Transcription of CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO
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CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO
Mod. 1 SS. CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO . PRIMO CONTINUATIVO DEFINITIVO RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA. Cognome Nome Sesso M/F. Nato a (Comune) Prov. GG MM AAAA Nazionalit . Residente a (Comune) Prov. CAP. / /. Indirizzo (via, piazza, ecc.) N. civico Codice ISTAT Codice ASL Codice Fiscale /. GG MM AAAA in (Comune o Stato Estero). L'EVENTO AVVENUTO IL / /. RISERVATO ALL'ASSICURATO. Datore di lavoro attuale Cognome e nome o ragione sociale Indirizzo (via, piazza, ecc.) N. civico Comune /. Settore LAVORATIVO Agricoltura Industria Artigianato Pubblica Amministrazione Servizi o Terziario Altro Attivit lavorativa attuale (mansione).
copia a - per l’inail - tip.inail - 1/2006 sintesi dell’esame obiettivo prescrizioni diagnosi accertamenti giÀ praticati esami specialistici altro
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