Transcription of CHIEDE - Asp Palermo
{{id}} {{{paragraph}}}
Example: marketing
CHIEDE - Asp Palermo
dichiarazione scelta Medico e Dichiarazioni sostitutive ALL' Palermo DISTRETTO SANITARIO N 42 UFFICIO ANAGRAFE ASSISITITI. __l__sottoscritt__ _____ nat__il_____a_____. CHIEDE . L'attribuzione dei Medici di Medicina Generale e/o Pediatra sotto indicati a fianco dei componenti il proprio Stato di Famiglia: ASSISITITI MEDICI SCELTI O CONFERMATI. Cognome e Nome Data e Luogo di Rapporto di Cognome e Nome Codice nascita Parentela Regionale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI ANCHE PENALI CUI VA INCONTRO, nel caso di dichiarazioni non veritiere, e/o di formazione o uso di atti falsi, con l'impegno di comunicare subito ogni loro variazione, avvalendosi della facolt di cui al n 445 del 28/12/2000,(artt.)
n°618900 intestato a Regione Siciliana per iscrizione volontaria anno 20____, dichiarazione prima visita del Pediatra, fotocopia documento/i di riconoscimento, autorizzazione di deroga al territorio Prot. n°_____del_____
Tags:
Information
Domain:
Source:
Link to this page:
Please notify us if you found a problem with this document: