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PRESIPRESIDIO OSPEDALIERODIO OSPEDALIERO CIVICO CIVICO di PARTINICOdi PARTINICO DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIODIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO Pagina 1 di 2 modulo DI richiesta COPIA CONFORME DELLA cartella CLINICA Il/La sottoscritto/a _____, nato/a a _____(prov. ____) il _____, residente a _____ ( ) in Via_____ n. _____ CAP _____ Documento d identit n. _____ rilasciato da _____ il _____, chiede il rilascio di copia della cartella clinica del/i seguente/i ricovero/i Cognome e Nome Reparto dimissione Data dimissione Data nascita Numero copie La documentazione richiesta per Uso proprio Uso medico Uso assicurativo Altro _____ La cartella clinica verr Ritirata personalmente Ritirata da persona delegata (allegare delega) Spedita in contrassegno all indirizzo sopra indicato oppure: _____ Dichiaro, altres , di essere informato che, ai sensi del D.
presidio ospedaliero “civico” di partinico direzione medica di presidio mod.1_2013.1 pagina 1 di 2 modulo di richiesta copia conforme della cartella clinica
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