Transcription of MODULO DI RICHIESTA CONTRASSEGNO INVALIDI
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MODULO DI RICHIESTA CONTRASSEGNO INVALIDI
PM rich/inv MODULO DI RICHIESTA CONTRASSEGNO INVALIDI La/il sottoscritta/o .. cognome e nome in stampatello della persona invalida Nata/o il .. a .. Prov.. data di nascita localit di nascita Residente a Casella in .. tel. abitazione .. via/piazza numero civico CAP Barrare la casella corrispondente alla propria RICHIESTA : o Chiede il rilascio del CONTRASSEGNO per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide ( del DPR 495/92) A tale scopo allega: o Certificato originale rilasciato dalla Azienda Sanitaria Genovese attestante la ridotta capacit di deambulazione (art. 381 495/1992 ), o Documento d identit Chiede il rinnovo del CONTRASSEGNO INVALIDI n. _____ con validit inferiore a 5 anni A tale scopo allega: o Certificato originale rilasciato dalla Azienda Sanitaria Genovese attestante la ridotta capacit di deambulazione (art.)
PM – rich/inv MODULO DI RICHIESTA CONTRASSEGNO INVALIDI La/il sottoscritta/o ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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