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Rue du Vergne - 33059 Bordeaux cedex T l. : 05 56 11 41 23 Fax : 05 56 11 40 77 F1384-05-10 ALLOCATION TEMPORAIRE D'INVALIDIT DES AGENTS DES COLLECTIVIT S LOCALES Dossier Administratif 1 re concession R vision nouvel accident de la S curit Sociale cl Num ro d'affiliation CNRACL Nom patronymique : .. Pr nom : .. Nom marital : .. Num ro ATIACL cl A DEMANDE D ALLOCATION TEMPORAIRE D INVALIDIT Madame, Monsieur le _____ (1) Je soussign (e) M _____ ai l honneur de solliciter le b n fice de l'allocation temporaire d'invalidit , accord e au personnel titulaire des collectivit s locales, en vertu des dispositions pr vues par le d cret n du 24 d cembre 1963 ou par le d cret n du 2 mai 2005. J'ai t accident (e) le Je suis atteint d une maladie d origine professionnelle constat e le Veuillez agr er, Madame, Monsieur le _____ (1) l'assurance de mes sentiments respectueux.
A ne remplir qu'en cas d'accident impliquant un tiers C MONTANT DES SOMMES que votre collectivité a été amenée à débourser au titre de cet accident : indemnités journalières (hors charges patronales), frais médicaux, pharmaceu-
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