Transcription of DEMANDE À LA MDPH
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Example: air traffic controller
DEMANDE À LA MDPH
! Espace r serv P 1 1 1 0 6 0 1 GDMDPHT ampon dateur de la MDPHF ormulaire de DEMANDE (s) aupr s de la MDPHN 13788*01A - Identification de l enfant ou de l adulte concern par la demandeNom de naissance : Nom d pouse ou nom d usage : Pr nom(s) : Sexe : N Masculin N F mininNationalit : N Fran aise N EEE ou Suisse N AutreDate de naissance : Lieu de naissance : Code postal : Commune : Pays : Si vous r sidiez l tranger, pr cisez votre date d entr e en France : N de s curit sociale : Nom de l organisme de s curit sociale : Si vous avez d j un n de dossier MDPH, pr cisez : Le n : Dans quel d partement ? A2 - Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concern par la demandeN : Rue :Compl ment d adresse :Code postal : Commune : T l phone : Fax : Adresse lectronique :Si vous avez lu domicile aupr s d un organisme (association, centre d h bergement ou d action sociale), pr cisez lequel :A3 - Autorit parentale ou d l gation d autorit parentale (pour les mineurs)M reP reNom :Pr nom :N et Rue :Compl ment d adresse :Code postal :Commune :T l
Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH Une photocopie recto verso d’un justificatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal (Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France)
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