Transcription of DEMANDE D’ARRERAGES - DECES - onprvp.fgov.be
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DEMANDE D’ARRERAGES - DECES - onprvp.fgov.be
Mod. 83 (1) Case Cocher. R / 233 (P343) DEMANDE D ARRERAGES - DECES Date de r ception de la DEMANDE par le Service f d ral des Pensions PREMIERE PARTIE ( compl ter par le demandeur) 1 LE DEFUNTNom et pr noms D c d (e) le Num ro national Adresse Au moment du d c s, le b n ficiaire s journait-il l h pital / dans un home pour personnes g es ? OUI NON (1) Si oui, depuis le: 2 LE DEMANDEURNom et pr noms Num ro national Adresse sollicite le paiement des arr rages que le d funt n a pu percevoir. Degr de parent avec le d funt Si une d cision a t notifi e apr s le d c s: Prestation(s) concern e(s) Date de notification 3 MOTIF DE LA DEMANDE Ma DEMANDE est bas e sur le fait suivant (1): le b n ficiaire d c d vivait avec moi; j ai support les frais d hospitalisation du d f
Mod. 83 (1)Case à Cocher. R / 233 (P343) DEMANDE D’ARRERAGES - DECES Date de réception de la demande par le Service fédéral des Pensions
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