DEMANDE D’EXAMEN DE CONFIRMATION ... - …

Signature du propri taire :Je soussign (e) : M., Mme, Mlle (1) certifie tre le propri taire du chien ci-dessous identifi et DEMANDE qu il subisse l examen en vue de sa AU VERSOFORMULAIRE DE DEMANDE DE CONFIRMATION CERTIFICAT ( tablir par l expert de la )certifie avoir examin le chien ci-dessus identifi , et le d clare :En cas d INAPTITUDE ou d'AJOURNEMENT, motif ( reporter sur le Certificat de Naissance)A PRESENTER avec le CERTIFICAT DE NAISSANCE et la CARTE D IDENTIFICATIONS ignature de l expert :(1) Rayer les mentions inutiles (2) Pour les races qui l exigent (3) OUI / NON pour l am lioration des races de chiens en France155 avenue Jean Jaur sF - 93535 AUBERVILLIERS CedexT l: +33 (0)1 49 37 55 77 REMPLIR (en lettres capitales) par le PROPRI TAIRE

DEMANDE D’EXAMEN DE CONFIRMATION Pour l’examen de la CONFIRMATION, les formalités à effectuer sont les suivantes : INSTRUCTIONS A SUIVRE ATTENTIVEMENT

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