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DEPARTAMENTO DE SEGUROS CERTIFICACIóN LICENCIA SIN …
DEPARTAMENTO DE SEGUROS . CERTIFICACI N LICENCIA SIN sueldo Y AUTORIZACI N PARA DESCUENTO PRIMAS DE SEGURO. l. INSTRUCCIONES. Este formulario ser llenado solamente por aquellos empleados regulares y/o permanentes que pertenecen al seguro por muerte y por a os de servicio asegurados que ofrece la Asociaci n de Empleados del ELA y que est n disfrutando de una LICENCIA sin sueldo autorizada por la Entidad Gubernamental que labora. El socio deber asegurarse que la Asociaci n ha recibido el original de este formulario. Use letra de molde o maquinilla y firme la autorizaci n con tinta. Llene todo el formulario. De estar incompleto no ser aceptado. ll. DATOS GENERALES. Nombre y Apellidos Telefono Residencial Direcci n postal Buz n o Apartado Calle Ciudad Estado C digo Postal Entidad Gubernamental para la cual trabaja N mero del Contrato de Seguro ltimos Cuatro (4) D gitos del Tel fono Entidad Gubernamental N mero de Seguro Social PLAN DE SEGURO AL CUAL PERTENECE: Primera Categor a Vitalicio B sico/Diferido Saldado Edad 70.
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