DEPARTAMENTO DE SEGUROS CERTIFICACIóN LICENCIA SIN …

1 DEPARTAMENTO DE SEGUROS . CERTIFICACI N LICENCIA SIN sueldo Y AUTORIZACI N PARA DESCUENTO PRIMAS DE SEGURO. l. INSTRUCCIONES. Este formulario ser llenado solamente por aquellos empleados regulares y/o permanentes que pertenecen al seguro por muerte y por a os de servicio asegurados que ofrece la Asociaci n de Empleados del ELA y que est n disfrutando de una LICENCIA sin sueldo autorizada por la Entidad Gubernamental que labora. El socio deber asegurarse que la Asociaci n ha recibido el original de este formulario. Use letra de molde o maquinilla y firme la autorizaci n con tinta. Llene todo el formulario. De estar incompleto no ser aceptado. ll. DATOS GENERALES. Nombre y Apellidos Telefono Residencial Direcci n postal Buz n o Apartado Calle Ciudad Estado C digo Postal Entidad Gubernamental para la cual trabaja N mero del Contrato de Seguro ltimos Cuatro (4) D gitos del Tel fono Entidad Gubernamental N mero de Seguro Social PLAN DE SEGURO AL CUAL PERTENECE: Primera Categor a Vitalicio B sico/Diferido Saldado Edad 70.

2 Segunda Categor a Vitalicio Saldado Edad 70 B sico Vitalicio Grupal B sico B sico/Diferido B sico Vitalicio Saldado Edad 70. llI. CERTIFICACI N DEL DEPARTAMENTO , ENTIDAD GUBERNAMENTAL, CORPORACI N O MUNICIPIO. 1. Nombre Completo del Empleado TIPO DE LICENCIA : Desde _____ Hasta _____. Corporaci n Fondo del Seguro del Estado (Descanso). Desde _____ Hasta _____. LICENCIA sin sueldo Desde _____ Hasta _____. LICENCIA por Enfermedad sin sueldo Desde _____ Hasta _____. LICENCIA Militar Fecha de la certificaci n Nombre en letra de molde funcionario autorizado Firma del funcionario Tel fono funcionario que certifica lV. AUTORIZACI N PARA DESCUENTO PRIMAS DE SEGURO. LA LEY 9-2013, SEG N ENMENDADA, Y EL REGLAMENTO DE SEGURO POR MUERTE Y POR A OS DE SERVICIO ASEGURADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA CATEGOR A - R-005 ESTABLECEN ENTRE OTROS, LO SIGUIENTE: Todo socio que se encuentre disfrutando de LICENCIA sin sueldo , o que est suspendido de empleo y sueldo temporeramente o en LICENCIA militar sin paga, conservar sus derechos a los beneficios del seguro por muerte y por a os de servicio asegurado siempre que, al reintegrarse a su puesto, le contin en los descuentos de las primas correspondientes dentro de los sesenta (60) d as siguientes a la fecha en que el socio se reinstal al empleo.

3 Las primas atrasadas que refleje la cuenta del socio se cobrar n directamente a ste, o ser n descontadas en futuras concesiones de pr stamos con la Asociaci n o de cualquier beneficio o reintegro a que ste tenga derecho. Si el socio fallece mientras est en LICENCIA sin sueldo certificada quedar cubierto y las primas adeudadas ser n descontadas de los beneficios del seguro por muerte. El cobro de las primas atrasadas ser conforme al reglamento aprobado para estos fines. AUTORIZO A QUE ME CONTIN EN DESCONTANDO DE MI sueldo LAS PRIMAS DEL SEGURO, UNA VEZ ME REINTEGRE A MI PUESTO, FINALIZADA LA LICENCIA SIN. sueldo QUE DISFRUTO ACTUALMENTE. Fecha Firma del Socio AEELA - 66 pdf PO Box 364508 San Juan, Puerto Rico 00936-4508. 8 - 2016 (Rev.).