Transcription of DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE - …
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DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE - …
Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa Energia 1/2 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE - Mod. RD01/10 Il presente modulo dovr pervenire al Fondo Sanitario al seguente indirizzo: FASIE - CASELLA POSTALE 140, 31021 Mogliano Veneto (TV) DATI ISCRITTO Numero Iscrizione FASIE: Matricola aziendale: Cognome: _____ Nome: _____ Codice Fiscale: Nato il: Sesso: M F Indirizzo e-mail: _____@_____ DATI FAMILIARE (solo per l Opzione PLUS) Numero Iscrizione FASIE: Cognome: _____ Nome: _____ Codice Fiscale: Nato il: Sesso: M F ATTIVAZIONE SERVIZIO SEGUI LA TUA PRATICA Indicare un numero di telefono cellulare ove si voglia ricevere gratuitamente, a mezzo sms: - la conferma di ricezione, da parte del Fondo, della DOMANDA di RIMBORSO - la comunicazione di avvenuto pagamento Cellulare:_____ Prestazioni per le quali si richiede il RIMBORSO .
Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa Energia 1/2 DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE - Mod. RD01/10 Il presente modulo dovrà pervenire al …
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