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Familienversicherung

Name _____. Vorname _____. Techniker Krankenkasse 20903 Hamburg Stra e, Nr. _____. PLZ, Ort _____. _____. Familienversicherung Mein Ehe-/Lebenspartner* soll ggf. abweichende Anschrift beitragsfrei mitversichert werden ab Tag Monat Jahr Stra e, Nr. Mein/e Kind/er soll/en beitragsfrei mitversichert werden ab PLZ, Ort Bitte ein Datum angeben. Fehlende Angaben Tag Monat Jahr Bisherige Krankenversicherung des Ehe-/Lebenspartners*. oder Angaben wie ab sofort sind nicht rechtsg ltig. Anlass f r die Aufnahme in die Familienversicherung Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse Beginn meiner Mitgliedschaft Heirat Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse Geburt meines Kindes privat versichert/nicht gesetzlich versichert Beendigung vorheriger Mitgliedschaft meines Angeh rigen Wenn keine gesetzliche Krankenversicherung vorliegt und Ihre Kinder versichert werden sollen, bitte einen Einkommensnachweis beif gen. Sonstiges von - Familienstand Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr verheiratet getrennt lebend verwitwet Name der Krankenversicherung ledig geschieden Familienversicherung aus der Mitgliedschaft von Name, Vorname eingetragene Lebenspartnerschaft*.

Informationen zum überwiegenden Unterhalt Die weiteren Angaben brauchen wir, um zu prüfen, ob Sie für die beitragsfreie Familienversicherung von Stief- oder

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