Familienversicherung

1 Name _____. Vorname _____. Techniker Krankenkasse 20903 Hamburg Stra e, Nr. _____. PLZ, Ort _____. _____. Familienversicherung Mein Ehe-/Lebenspartner* soll ggf. abweichende Anschrift beitragsfrei mitversichert werden ab Tag Monat Jahr Stra e, Nr. Mein/e Kind/er soll/en beitragsfrei mitversichert werden ab PLZ, Ort Bitte ein Datum angeben. Fehlende Angaben Tag Monat Jahr Bisherige Krankenversicherung des Ehe-/Lebenspartners*. oder Angaben wie ab sofort sind nicht rechtsg ltig. Anlass f r die Aufnahme in die Familienversicherung Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse Beginn meiner Mitgliedschaft Heirat Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse Geburt meines Kindes privat versichert/nicht gesetzlich versichert Beendigung vorheriger Mitgliedschaft meines Angeh rigen Wenn keine gesetzliche Krankenversicherung vorliegt und Ihre Kinder versichert werden sollen, bitte einen Einkommensnachweis beif gen. Sonstiges von - Familienstand Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr verheiratet getrennt lebend verwitwet Name der Krankenversicherung ledig geschieden Familienversicherung aus der Mitgliedschaft von Name, Vorname eingetragene Lebenspartnerschaft*.

2 Bisherige Krankenversicherung Mein Ehe-/Lebenspartner*. Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse hat eigenes Einkommen ja nein Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Punkte f r Ihren Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse Ehe-/Lebenspartner*: privat versichert/nicht gesetzlich versichert Besch ftigung (auch Minijob) seit dem Krankenversicherung Tag Monat Jahr Ehepartner oder Lebenspartner* durchschnittliches Bruttoarbeits- Auch wenn Sie Ihren Ehe-/Lebenspartner* nicht bei uns mitversichern entgelt monatlich EUR. m chten, ben tigen wir folgende Angaben von Ihnen. m nnlich weiblich divers selbstst ndige T tigkeit seit dem Tag Monat Jahr Name durchschnittlicher Gewinn monatlich EUR. Bei abweichendem Nachnamen zum Mitglied f gen Sie bitte eine Heiratsurkunde bei. durchschnittliche Arbeitszeit w chentlich Stunden Vorname selbstst ndige T tigkeit als Tagesmutter-/vater ja nein ggf. TK-Versicherungs-Nr. Arbeitslosengeld II seit dem Geburtsdatum Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Versorgungsbez ge/Betriebsrenten, ausl ndische, gesetzliche oder Rentenversicherungs-Nr.

3 Sonstige Renten; monatl. Zahlbetrag EUR. Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: sonstige durchschnittliche Einnahmen monatlich EUR. W307001. Geburtsname Art der Einnahmen (z. B. Miete, Zinsen, Unterhaltszahlungen). Geburtsort und -land Staatsangeh rigkeit Bitte senden Sie uns eine vollst ndige Kopie des letzten vorliegenden Ein- * nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) kommensteuerbescheides (bei Zinseinnahmen eine Zinsbescheinigung) zu. 2 - W307001.. 1 . Kind 2 . Kind Nachname Vorname Bitte f gen Sie bei abweichendem Nachnamen eine Geburtsbescheinigung bei. m nnlich weiblich m nnlich weiblich Geschlecht unbestimmt divers unbestimmt divers Geburtsdatum oder TK-Versicherungs-Nr. ggf. abweichende Anschrift: Stra e, Nr. PLZ, Ort Verwandtschaftsverh ltnis leibliches Kind Pflegekind leibliches Kind Pflegekind Stiefkind Enkel Stiefkind Enkel Mein Ehe-/Lebenspartner ist der leibliche ja nein ja nein Elternteil des Kindes Rentenversicherungsnummer Falls noch keine Rentenversicherungs-Nr.

4 Vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort und -land Staatsangeh rigkeit bisherige Versicherung bei einer Mitgliedschaft Mitgliedschaft gesetzlichen Krankenkasse Familienversicherung Familienversicherung oder privat/nicht gesetzlich versichert privat/nicht gesetzlich versichert Versicherungszeitraum - - Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Name der Krankenversicherung PLZ, Ort durchschnittliches monatliches Bruttoarbeitsentgelt EUR. durchschnittliches monatliches Bruttoarbeitsentgelt aus Minijob EUR. monatlicher Gewinn aus selbstst ndiger T tigkeit EUR. selbstst ndige T tigkeit als Tagesmutter-/vater ja nein ja nein Versorgungsbez ge/Betriebsrenten, ausl ndische, gesetzliche oder sonstige Renten; monatl. Zahlbetrag EUR. sonstige durchschnittliche monatliche Einnahmen EUR. Art der Einnahmen (z. B. Miete, Zinsen, Unterhaltszahlungen). Bitte senden Sie uns eine vollst ndige Kopie des letzten vorliegenden Einkommensteuer- bescheides (bei Zinseinnahmen eine Zinsbescheinigung) zu.

5 Bezug von Arbeitslosengeld II ja nein ja nein Schulbesuch Bei Kindern ab 23 Jahren f gen Sie bitte eine - - aktuelle Schulbescheinigung bei. Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Schulart (freiwillige Angabe). W307001. Studium - - Bei Kindern ab 23 Jahren f gen Sie Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr bitte einen aktuellen Studiennachweis bei. Art der Hochschule (freiwillige Angabe). Dienst (Wehr-/Zivildienst bzw. - - Freiwilligendienst) Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr F gen Sie bitte eine Dienstzeitbescheinigung oder einen Nachweis ber den Freiwilligendienst bei. 3 - W307001. Informationen zum berwiegenden Unterhalt Die weiteren Angaben brauchen wir, um zu pr fen, ob Sie f r die beitragsfreie Familienversicherung von Stief- oder Enkelkindern den berwiegenden Unterhalt leisten. Machen Sie Angaben zu den Nettoeinnahmen aller zum Haushalt geh renden Personen. Geben Sie auch namentlich nicht aufgef hrte Personen an.

6 Bitte senden Sie Einkommens- nachweise als Kopie mit. Meine durchschnittlichen Einnahmen (netto) ohne Kindergeld betragen monatlich EUR. Art der Einnahmen (z. B. Arbeitsentgelt, Rente). Ich bin berufst tig ganztags halbtags Mein Ehe-/Lebenspartner* ist berufst tig ganztags halbtags Angaben zum Ehe-/Lebenspartner* Kind / sonst. Angeh rigen Kind / sonst. Angeh rigen Nachname Vorname Geburtsdatum Einnahmen mtl. in EUR. netto, ohne Kindergeld Art der Einnahmen z. B. Arbeitsentgelt, Rente, Einkommen aus selbstst ndiger T tigkeit. Ich erhalte f r meine Angeh rigen Unterhalt vom leiblichen Elternteil in H he von EUR EUR. Ich lebe mit meinen An- geh rigen in einer h us- lichen Gemeinschaft ja nein ja nein ja nein Wenn nein: Ich trage mehr als die H lfte der Unterhaltsmittel meines Angeh rigen ja nein ja nein Ich best tige die Richtigkeit der Angaben. Ich informiere Sie, wenn sich etwas ndert, z. B. die H he des Einkommens oder der Beginn einer eigenen Mitgliedschaft meiner Familienangeh rigen.

7 Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben Telefon E-Mail Datum Tag Monat Jahr Unterschrift _____ ggf. Unterschrift der Angeh rigen _____. Mit der Unterschrift erkl re ich, dass ich die Zustimmung Leben Sie getrennt, reicht Ihre Unterschrift. der Familienangeh rigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten habe. Die pers nlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben f r Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierf r sind 284. Sozialgesetzbuch V und 94 Sozialgesetzbuch XI. Die TK ist verpflichtet, regelm ig die Voraussetzungen f r die Familienversicherung zu berpr fen. Warum? - Alles Wissenswerte zur Familienversicherung haben wir in einem kurzen Film zusammengefasst. Scannen Sie den QR- Code links mit einem Barcode-Scanner und Sie gelangen direkt zum Film auf YouTube. Alternativ k nnen Sie auch auf den Webcode 2000760 in das Suchfeld eingeben. W307001. Bitte beachten Sie das Formular f r die elektronische Gesundheitskarte auf der folgenden Seite.

8 Vielen Dank. Ihr Bild f r die elektronische Gesundheitskarte Damit Sie rechtzeitig zu Beginn Ihrer Versicherung eine elektronische Gesundheitskarte erhalten, ben tigen wir ein Passbild von Ihnen (Ausnahme: Versicherte unter 15 Jahren). Bitte kleben Sie hier Ihr Bild auf. Bitte drucken Sie dieses Formular aus und kleben Ihr Originalbild auf den daf r vorgesehenen Platzhalter. Eine bersendung per E-Mail d rfen wir nicht akzeptieren. Pers nliche Angaben Herr Frau Name Vorname Geburtsdatum Tag Monat Jahr PLZ, Ort Versichertennummer Rentenversicherungs-Nr. Telefon (freiwillige Angabe). E-Mail (freiwillige Angabe). Ich best tige, dass das Passbild mich darstellt. Datum Unterschrift Tag Monat Jahr Hinweise zum Bild Ideal ist ein aktuelles Foto, das einem Passbild entspricht. Es muss nicht biometrisch sein, sollte aber folgende Eigenschaften haben: 300331 06/2016. circa 45 mm x 35 mm gro . m glichst neutraler Hintergrund klar erkennbares Gesicht, von vorn fotografiert Sie k nnen frei entscheiden, ob das Foto farbig oder schwarz-wei sein soll.

9 Bitte verwenden Sie weder Kopien noch selbst erstellte Ausdrucke von Bildern. Diese k nnen aus Qualit tsgr nden nicht verarbeitet werden. Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg