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SEPA-Lastschriftmandat - TK

Gesch ftszeichen Techniker Krankenkasse20910 HamburgSEPA-LastschriftmandatGl ubiger-ID:DE51TK100000031158 Mandatsreferenznummer: wird nachgereichtIch erm chtige die Techniker Krankenkasse, einmalig eine Zahlung von meinem Konto mittels lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Techniker Krankenkasse auf mein Konto gezogene lastschrift einzul : Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zugleich verpflichte ich mich, die Techniker Krankenkasse bei Beendigung meines Mandats zu ziehen Sie die Zuzahlungen/Forderungen aufgrund von Leistungen von folgendem Konto EIBANE inzug ab Monat JahrIch bin der Kontoinhaberjanein, dann bitte den abweichenden Kontoinhaber angeben:Vorname NachnameStra e, Nr. PLZOrtTag Monat JahrUnterschrift Kontoinhaber/inOrtMit Ihrer Unterschrift best tigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben.

Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Techniker Krankenkasse auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

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1 Gesch ftszeichen Techniker Krankenkasse20910 HamburgSEPA-LastschriftmandatGl ubiger-ID:DE51TK100000031158 Mandatsreferenznummer: wird nachgereichtIch erm chtige die Techniker Krankenkasse, einmalig eine Zahlung von meinem Konto mittels lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Techniker Krankenkasse auf mein Konto gezogene lastschrift einzul : Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zugleich verpflichte ich mich, die Techniker Krankenkasse bei Beendigung meines Mandats zu ziehen Sie die Zuzahlungen/Forderungen aufgrund von Leistungen von folgendem Konto EIBANE inzug ab Monat JahrIch bin der Kontoinhaberjanein, dann bitte den abweichenden Kontoinhaber angeben:Vorname NachnameStra e, Nr. PLZOrtTag Monat JahrUnterschrift Kontoinhaber/inOrtMit Ihrer Unterschrift best tigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben.

2 Bitte teilen Sie uns nderungen schnellstm glich pers nlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben f r Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlage hierf r ist 284 SGB V.


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