Transcription of FOLIO SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL
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FOLIO SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL
SOLICITUD DE ASIGNACI N FAMILIAR Y MATERNALFOLIOFECHA DE LA SOLICITUDC DIGO TIPO DE BENEFICIARIOIDENTIFICACI N DEL BENEFICIARIORUN-APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESS LO EX-TRABAJADOR, SOLICITA PAGO DIRECTO :( Marcar con X cuando corresponda )DOMICILIO CALLEN DEPTO. COMUNACIUDADREGIONFONO FIJOFONO M VILCORREO ELECTRONICOIDENTIFICACI N DEL EMPLEADORRUT-NOMBRE O RAZ N SOCIALFECHA INICIO CONTRATO DE TRABAJOFECHA T RMINO CONTRATO DE TRABAJODOMICILIO CALLEN DEPTO. COMUNACIUDADREGIONFONO FIJOFONO M VILCORREO ELECTRONICOIDENTIFICACI N DEL SOLICITANTE : (Solo si es distinto del beneficiario)RUN-APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESSOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO :( Marcar con X cuando corresponda )DOMICILIO CALLEN DEPTO. COMUNACIUDADREGIONFONO FIJOFONO M VILCORREO ELECTRONICOIDENTIFICACI N DE CAUSANTES :RUNAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESC DIGOSEXOC DIGOTIPO DEBENEFICIOC DIGOTIPO DECAUSANTEFECHA NACIMIENTOD AMESA OFECHA INICIOBENEFICIO SOLICITADOD AMESA OFIRMA DECLARAC ONJURADA DEL CAUSANTEUso ExclusivoCCAFR espuesta aSolicitudVER C DIGOS EN CUADROS AL DORSO<VER INDICACIONES AL DORSO<A = Aprobado / R = Rechazado<DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTED eclaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignaci n FAMILIAR viven a mis expensas yno reciben rentas iguales o superiores al 50% del ingreso m nimo mensual a que se refiere el art.
fecha de la solicitud identificaciÓn del beneficiario cÓdigo tipo de beneficiario run apellido paterno-solicitud de asignaciÓn familiar y maternal apellido materno nombres folio _____ sÓlo ex-trabajador, solicita pago directo : nombre ( marcar con …
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