Transcription of FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION - …
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION - …
FONDS d indemnisation des VICTIMES de l AMIANTEFORMULAIRE DE DEMANDE D indemnisation - AYANT DROITVEUILLEZ REMPLIR CE DOCUMENT RECTO ET VERSO, LE DATER, LE SIGNER ET JOINDRE LES PIECES INDIQUEES :Votre identit Nom et pr nom : .. Nom de jeune fille : .. Adresse :.. Date de naissance : .. Lieu de naissance : .. Lien avec la personne d c d e (ex : pouse, ).. Nom et pr nom : .. Nom de jeune fille : .. Date de naissance : .. Lieu de naissance : .. Date de d c s :..Cause du d c s : ..Identit de la personne d c d e Nom et adresse de la caisse de s curit socialedont elle d pendait :.. Nom et adresse de l organisme compl mentaire(mutuelle, organisme de pr voyance) auquel elle tait affili e : .. La pathologie de la personne d c d e a-t-elle t reconnue comme maladie professionnelle ?OUI NON La pathologie de la personne d c d e figurait elle sur la liste des maladies sp cifiques dont le constat vaut justificationde l exposition l amiante ?
fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante formulaire de demande d’indemnisation - ayant droit veuillez remplir ce document recto et verso, le dater, le signer et joindre les pieces indiquees :
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