FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION - …

1 FONDS d indemnisation des VICTIMES de l AMIANTEFORMULAIRE DE DEMANDE D indemnisation - AYANT DROITVEUILLEZ REMPLIR CE DOCUMENT RECTO ET VERSO, LE DATER, LE SIGNER ET JOINDRE LES PIECES INDIQUEES :Votre identit Nom et pr nom : .. Nom de jeune fille : .. Adresse :.. Date de naissance : .. Lieu de naissance : .. Lien avec la personne d c d e (ex : pouse, ).. Nom et pr nom : .. Nom de jeune fille : .. Date de naissance : .. Lieu de naissance : .. Date de d c s :..Cause du d c s : ..Identit de la personne d c d e Nom et adresse de la caisse de s curit socialedont elle d pendait :.. Nom et adresse de l organisme compl mentaire(mutuelle, organisme de pr voyance) auquel elle tait affili e : .. La pathologie de la personne d c d e a-t-elle t reconnue comme maladie professionnelle ?OUI NON La pathologie de la personne d c d e figurait elle sur la liste des maladies sp cifiques dont le constat vaut justificationde l exposition l amiante ?

2 (Liste rappel e au verso)OUI NON La pathologie de la personne d c d e n tait ni reconnue comme maladie professionnelle ni inscrite sur la liste pr cit e : OUI Quelle que soit la situation, lire le verso de ce document et joindre les pi ces n cessaires demand renseignementsVeuillez lire le verso de ce document, joindre les documents demand s et compl ter, si n cessaire,le questionnaire concernant l exposition l amiante. Demandez-vous le versement d une provision dans l attente du r glement d finitif de votre dossier ?OUI NON Avez-vous d j vous-m me ou la victime saisi un tribunal pour tre indemnis (e) ? OUI NON Si oui,- quel tribunal ? ..- quelle date ? .. Avez-vous d j vous-m me ou la victime t indemnis (e) par un tribunal ou par son employeur ?OUI NON Si oui,pr cisez et fournir les documents concernant cette indemnisation .

3 Merci d indiquer sur papier libre ou de fournir des attestations de ses proches sur les souffrances morales et physi-ques de la victime et sur les cons quences que sa maladie a eu dans sa vie quotidienne et/ou professionnelle. Merci d indiquer sur papier libre ou de fournir des attestations de vos proches sur les cons quences de la maladie dela victime dans votre vie quotidienne et/ou retourner au FIVA Tour Gallieni II - 36, avenue du G n ral de Gaulle - 93175 Bagnolet CedexRenseignements sur la situation de la personne d c d e Num ro d immatriculation : ..Pi ces joindre obligatoirement : 1ercas : la maladie de la personne d c d e a t reconnue comme maladie professionnelleprovoqu e par l amiante :joindre la copie de la d cision de l organisme de s curit sociale ayant reconnu l origine professionnelle de sa maladie au titre de l amiante ;Si vous le souhaitez, joindre le relev des indemnit s per ues et le rapport du m decin d faut le FIVA sollicitera directement ces pi ces aupr s de l organisme de s curit sociale de lapersonne d c d e.

4 2 mecas : la maladie de la personne d c d e n a pas t reconnue comme maladie profession-nelle provoqu e par l amiante mais figure sur la liste des maladies mentionn e ci-dessous :joindre un certificat m dical (document original) attestant la maladie, tabli par unm decin sp cialiste ou comp tent en pneumologie ou en oncologie ;Liste des maladies dont le constat vaut justification de l exposition l amiante(Arr t du 5 mai 2002) M soth liome malin primitif de la pl vre, du p ritoine, dup ricarde et autres tumeurs pleurales primitives ; Plaques calcifi es ou non, p ricardiques ou pleurales,unilat rales ou bilat rales, lorsqu elles sont confirm es par unexamen tomodensitom trique. 3 mecas : la maladie n a pas t reconnue comme maladie professionnelle provoqu e parl amiante et ne figure pas sur la liste des maladies rappel e ci-dessus :joindre un certificatm dical (document original)attestant la maladie ainsi que tous documents de nature tablir lar alit de l exposition l amiante, professionnelle ou environnementale.

5 Dans les 2 derniers cas, veuillez remplir le QUESTIONNAIRE CONCERNANT L EXPO-SITION L AMIANTE. Joindre, dans tous les cas : - copie de documents attestant de votre identit (copie d une pi ce officielle d identit en cours de validit ) et de votre liende parent ou de proximit avec la personne d c d e (livret defamille, acte de notori t ..)- un certificat de d c s- dans le cas o le d c s r sulte de la maladie, un documentm dical attestant ce fait- un relev d identit bancaire ou postalFait :..le ..Signature :Les informations recueillies sont n cessaires pour tudier votre DEMANDE d indemnisation . Elles font l objet d un traitementinformatique et sont destin es aux services du FIVA. Conform ment la loi informatique et libert du 6 janvier 1978, pourb n ficier d un droit d'acc s et de rectification aux informations vous concernant vous pouvez vous adresser au FIVA, l adresse suivante Tour Gallieni II - 36 avenue du G n ral de Gaulle - 93175 Bagnolet Cedex.