FONDS d’INDEMNISATION des VICTIMES de …

1 ANNEESE mployeurs M tier, activit , Postes de travail et circonstances (nom et si possible adresse)situations de travaild exposition l amiante (1) FONDS d INDEMNISATION des VICTIMES de l AMIANTEQUESTIONNAIRE CONCERNANT L exposition A L AMIANTEA neremplir que si la maladie dont l indemnisation est demand e n a pas t reconnuecomme maladie ciation de demandeur sur l origine de la maladie dont l indemnisation est demand e :qJe n ai pas connaissance d une exposition l amianteqJe pense que cette exposition a une autre origine que professionnelleqPr cisez si cette maladie est susceptible d avoir une origine professionnelle et dans l affirmative joindreun certificat m dical attestant le lien possible entre l affection et l activit professionnelle (en l absenced un tel certificat, votre demande ne pourra tre prise en compte).Une d claration de maladie professionnelle a-t-elle t faite ?- Si oui, quelle date ?- Aupr s de quel organisme ? (merci de pr ciser le nom et l adresse)- Et avec quel r sultat ?

2 Activit professionnelle :Portez dans le tableau suivant les renseignements que vous poss dez, m me s ils sont incomplets, en vousaidant si besoin de la notice pouvez si vous le souhaitez donner des d tails sur papier libre.(1) Pr cisez tous les postes de travail occup s dont ceux en rapport avec une exposition l amiante s ils vous sont et remplir la suite du document au verso Formulaire retourner au FIVA Tour Gallieni II - 36, avenue du G n ral de Gaulle - 93175 Bagnolet CedexSuite questionnaireExpositions l amiante non li es l activit professionnelle :Pr cisez les l ments suivants :OUINON Ne saispasLa victime a-t-elle habit avec une personne travaillant au contact de l amiante ?qqqSi oui laquelle et combien de temps ?..A-t-elle habit , tudi ou travaill proximit d une usine utilisant de l amiante ?qqqSi oui laquelle et combien de temps ? ..A-t-elle habit , tudi ou bricol dans des locaux o se trouvaient des mat riaux qqqcontenant de l amiante ?

3 Pr t au contact de mat riaux contenant de l amiante lors d activit s qqq(bricolage par exemple) ?Pr elle rest e proximit de personnes travaillant au contact de l amiante ?qqqPr : ..le ..Signature :Les informations recueillies sont n cessaires pour tudier votre demande d indemnisation. Elles font l objet d un traitementinformatique et sont destin es aux services du FIVA. Conform ment la loi informatique et libert du 6 janvier 1978, pourb n ficier d un droit d acc s et de rectification aux informations vous concernant vous pouvez vous adresser au FIVA, l adresse suivante : Tour Gallieni II - 36 avenue du G n ral de Gaulle - 93175 Bagnolet Cedex