FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION …

1 FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNISATIONDES VICTIMES DE L AMIANTE(approuv par le conseil d administration du FIVA le 14/01/2013)La DEMANDE d indemnisation au FIVA est une proc dure gratuite36, avenue du G n ral de Gaulle - Tour Gallieni II - 93175 Bagnolet Cedex - Site internet : - T l. : 0810 88 97 17 Page 1 VICTIME1 re DEMANDENom Pr noms Nom de naissance (s il est diff rent) Date de naissance Lieu de naissance Adresse T l. E-mailNom et adresse de la caisse de s curit sociale dont vous d pendez Num ro d immatriculation Cl Nom et adresse de l organisme compl mentaire (mutuelle, organisme de pr voyance) auquel vous tes affili (e) Num ro d affiliation ou d adh rent Situation professionnelle actuelle : Actif !

2 !Pr retrait ! Retrait !(cf. page 4, 1) Date de pr -retraite Date de retraite Avez-vous d j saisi un tribunal pour tre indemnis ? Oui !"Non !Si oui, quel tribunal ? A quelle date ?Avez-vous d j t indemnis (e) par un tribunal ou par votre employeur ? Oui !"Non !Si oui, fournir les documents concernant cette il s agit d une aggravation ou d une nouvelle maladie, merci de remplir le FORMULAIRE identit Renseignements sur votre situationAutres renseignementsN oubliez pas de signaler au FIVA, tout changement (situation, adresse, aggravation de votre tat de sant , nouvelle pathologie, etc.) survenant apr s le d p t de votre remplir ce document recto et verso, le dater, le signer et joindre les pi ces indiqu cas Votre pathologie est elle reconnue comme maladie professionnelle ?

3 Oui !"Non ! DEMANDE en cours !2e cas Votre pathologie n est pas reconnue mais figure-t-elle sur la liste des maladies sp cifiquesdont le constat vaut justification de l exposition l amiante (liste rappel e au verso) ? Oui !"Non !3e cas Votre pathologie n est ni reconnue comme maladie professionnelle ni inscrite sur la liste pr cit e !Quelle que soit votre situation, lire le verso de ce document et joindre les pi ces demand pr judices personnels :incapacit fonctionnelle, pr judice moral, physique, d agr ment et esth tique36, avenue du G n ral de Gaulle - Tour Gallieni II - 93175 Bagnolet Cedex - Site internet : - T l. : 0810 88 97 17 IMPORTANT : toute DEMANDE doit tre accompagn e des pi ces justificatives ; en cas d absence de ces pi ces, votre dossier n est pas complet (article 15 du d cret n 2001-963 du 23 octobre 2001) et votre DEMANDE ne pourra tre instruite qu r ception des pi ces compl devez imp rativement fournir les pi ces correspondantes si vous souhaitez que le FIVA indemnise vos pr judices (incapacit fonctionnelle, pr judice moral, physique, d agr ment et esth tique) et autres pr maladie a t reconnue comme maladie professionnelle provoqu e par l amiante (cf.)

4 Page 4, 4 et 5)Joindre : merci de cocher les cases correspondant aux documents fournis !!dans tous les cas, la copie de la d cision de l organisme de s curit sociale ayant reconnu l origine professionnelle de votre maladie au titre de l amiante !!pour les victimes relevant du r gime g n ral de s curit sociale : le rapport m dical complet d valuation du taux d incapacit !!pour les victimes relevant d un autre r gime : document m dical fixant le taux d incapacit (exemple pour le r gime des fonctionnaires ou agents assimil s : rapport d expertise pr alable l avis de la commission de r forme cf.

5 Page 4, 6) !!la notification de d cision relative l attribution d un capital ou d une rente mentionnant votre taux d incapacit Si vous ne pouvez pas fournir la notification et/ou le rapport m dical vis s ci-dessus, le FIVA sollicitera ces documents aupr s de votre organisme de s curit sociale Votre maladie n a pas t reconnue comme maladie professionnelle provoqu e par l amiante mais figure sur la liste des maladies mentionn es ci dessous Liste des maladies dont le constat vaut justification de l exposition l amiante (arr t du 5 mai 2002)m soth liome malin primitif de la pl vre, du p ritoine, du p ricarde et autres tumeurs pleurales primitivesplaques calcifi es ou non, p ricardiques ou pleurales, unilat rales ou bilat rales, lorsqu elles sont confirm es par un examen tomodensitom triqueJoindre : merci de cocher les cases correspondant aux documents fournis !

6 !dans tous les cas, un certificat m dical (document original) attestant la maladie !!le questionnaire concernant l exposition l amiante compl t (cf. page 4, 3)Votre maladie n a pas t reconnue comme maladie professionnelle provoqu e par l amiante et ne figure pas sur la liste des maladies rappel e ci dessus Joindre dans tous les cas les documents demand s et merci de cocher les cases correspondantes !!un certificat m dical (document original) attestant la maladie ainsi que tous documents de nature tablir la r alit de l exposition l amiante, professionnelle ou environnementale !!le questionnaire concernant l exposition l amiante compl t dans ce 3e cas, un questionnaire compl mentaire d exposition l amiante vous sera adress ult rieurement.

7 Dans tous les cas, veuillez fournir les documents suivants !!une copie d une pi ce officielle d identit en cours de validit !!les pi ces m dicales suivantes selon votre pathologie : PathologiesPlaques pleurales et p ricardiquesoupleur sie ou paississement pleuralCancer broncho pulmonaireoum soth liome et autres tumeurs pleuralesouautres cancersCompte-rendu anatomopathologique etCompte-rendu immunohistochimique, si vous en disposez etCompte-rendu op ratoire si intervention r alis e Compte(s)-rendu(s) de scanner thoracique etEpreuves fonctionnelles respiratoires (si r alis es) Pi ces m dicales fournir1er cas2e cas3e cas!Fait le / /Signature** La signature est celle du demandeur, ou celle de son repr sentant l gal si le demandeur est un mineur ou un majeur prot g.

8 Page 2 Vos pr judices financiers :frais li s au recours une tierce personne, pr judice conomique, frais m dicaux, autres frais. L indemnisation de ces pr judices peut tre demand e lors de la DEMANDE initiale ou post , avenue du G n ral de Gaulle - Tour Gallieni II - 93175 Bagnolet Cedex - Site internet : - T l. : 0810 88 97 17 IMPORTANT : Toute DEMANDE doit tre accompagn e des pi ces justificatives ; en cas d absence de ces pi ces, votre dossier n est pas complet (article 15 du d cret n 2001-963 du 23 octobre 2001) et votre DEMANDE ne pourra pas tre devez imp rativement fournir les pi ces correspondantes si vous souhaitez que le FIVA indemnise les pr judices suppl mentaires mentionn s page 3 n est compl ter que si vous demandez des pr judices suppl peut tre d tach e et envoy e ult rieurement lors d une DEMANDE de pr judices financiers.

9 !D p t lors de la DEMANDE initiale !D p t post rieurement la DEMANDE initiale, dans ce cas N de dossier FIVA Nom et Pr nomFait le / /Signature** La signature est celle du demandeur, ou celle de son repr sentant l gal si le demandeur est un mineur ou un majeur prot g .Page 3 Certificat m dical explicite attestant de la n cessit de la tierce personne et pr cisant les t ches accomplir et leur dur e Copie des bulletins d hospitalisation pour la p riode de prise en charge demand e L attestation de l organisme de s curit sociale indiquant si le demandeur b n ficie d une indemnit au titre du recours une tierce personne.

10 Et le cas ch ant son montant ou attestation sur l honneur pr cisant que le demandeur n a per u aucune indemnit ce titre Avis d imposition relatifs la p riode du pr judice d j subi ainsi que les avis datant de 3 ans avant l apparition de la pathologie (5 ans pour les professions lib rales ou artisans) Les ventuels relev s d indemnit s journali res (pour les salari s) Les l ments relatifs la retraite (date de d part, montant de la pension initiale)Toute DEMANDE de pr judice conomique pourra faire l objet ult rieurement d une DEMANDE de pi ces compl mentaires pour l instruction de la DEMANDE . Prescriptions m dicales Factures d taill es et acquitt es Attestation(s) de l organisme de s curit sociale indiquant la part de remboursement effectu ce titre Attestation(s) de la mutuelle indiquant la part de remboursement effectu ce titreA d faut Attestation sur l honneur d absence de remboursement de l organisme de s curit sociale et/ ou de la mutuelleAutres frais ( pr ciser) Factures d taill es et acquitt esRecours une tierce personne (cf.)