Transcription of FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES
{{id}} {{{paragraph}}}
Example: dental hygienist
FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES
Document labor par les acteurs du dispositif MAIA Nord Sarthe et Perche Sarthois Valid lors du CIAP du 9 Novembre 2016 R f rence : HAS LES DIRECTIVES ANTICIPEES FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES Je r dige ces DIRECTIVES anticip es au cas o je ne serais plus en mesure d exprimer mes souhaits et ma volont sur ce qui est important mes yeux, du fait d une maladie grave ou au moment de la fin de ma vie. Nom : Pr nom : .. Date de naissance : .. Adresse : .. T l phone : .. FORMULAIRE conserv chez moi : oui non si oui, tel endroit : .. Remis : - ma personne de confiance (nom, pr nom): .. - autre personne : Nom : Pr nom : Qualit : (m decin, famille, ami,..) Adresse : T l phone : CE QUE VOUS VIVEZ : Ce qui est important pour moi, pour ma vie, ce qui a de la valeur pour moi (convictions ) : Ce que je redoute plus que tout (souffrance, rejet, solitude, ) : Je souhaite pr ciser ce qu il me para t important de faire connaitre concernant ma situation actuelle (mon histoire m dicale, mon tat de sant actuel, ma situation familiale et ) : T moin 2 : Je soussign (e).
Document élaboré par les acteurs du dispositif MAIA Nord Sarthe et Perche Sarthois Validé lors du CIAP du 9 Novembre 2016 Référence : HAS LES DIRECTIVES ANTICIPEES FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES Je rédige ces directives anticipées au cas où je ne seais plus en mesue d’expime mes souhaits et
Loading..
Tags:
Information
Domain:
Source:
Link to this page:
Please notify us if you found a problem with this document: