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FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES
Document labor par les acteurs du dispositif MAIA Nord Sarthe et Perche Sarthois Valid lors du CIAP du 9 Novembre 2016 R f rence : HAS LES DIRECTIVES ANTICIPEES FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES Je r dige ces DIRECTIVES anticip es au cas o je ne serais plus en mesure d exprimer mes souhaits et ma volont sur ce qui est important mes yeux, du fait d une maladie grave ou au moment de la fin de ma vie. Nom : Pr nom : .. Date de naissance : .. Adresse : .. T l phone : .. FORMULAIRE conserv chez moi : oui non si oui, tel endroit : .. Remis : - ma personne de confiance (nom, pr nom): .. - autre personne : Nom : Pr nom : Qualit : (m decin, famille, ami,..) Adresse : T l phone : CE QUE VOUS VIVEZ : Ce qui est important pour moi, pour ma vie, ce qui a de la valeur pour moi (convictions ) : Ce que je redoute plus que tout (souffrance, rejet, solitude, ) : Je souhaite pr ciser ce qu il me para t important de faire connaitre concernant ma situation actuelle (mon histoire m dicale, mon tat de sant actuel, ma situation familiale et ) : T moin 2 : Je soussign (e).
formulaire de directives anticipees Je rédige ces directives anticipées au cas où je ne seais plus en mesue d’expime mes souhaits et ma volonté sur ce qui est important à mes yeux, du fait d’une maladie gave ou au moment de la fin
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