Transcription of FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES
1 Document labor par les acteurs du dispositif MAIA Nord Sarthe et Perche Sarthois Valid lors du CIAP du 9 Novembre 2016 R f rence : HAS LES DIRECTIVES ANTICIPEES FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES Je r dige ces DIRECTIVES anticip es au cas o je ne serais plus en mesure d exprimer mes souhaits et ma volont sur ce qui est important mes yeux, du fait d une maladie grave ou au moment de la fin de ma vie. Nom : Pr nom : .. Date de naissance : .. Adresse : .. T l phone : .. FORMULAIRE conserv chez moi : oui non si oui, tel endroit : .. Remis : - ma personne de confiance (nom, pr nom): .. - autre personne : Nom : Pr nom : Qualit : (m decin, famille, ami,..) Adresse : T l phone : CE QUE VOUS VIVEZ : Ce qui est important pour moi, pour ma vie, ce qui a de la valeur pour moi (convictions ) : Ce que je redoute plus que tout (souffrance, rejet, solitude, ) : Je souhaite pr ciser ce qu il me para t important de faire connaitre concernant ma situation actuelle (mon histoire m dicale, mon tat de sant actuel, ma situation familiale et ) : T moin 2 : Je soussign (e).
2 , agissant en qualit de .. que les DIRECTIVES anticip es d crites ci-avant sont bien l expression de la volont libre et clair e de : .. Fait : .. Le : .. Signature : VOS DIRECTIVES , CE QUE VOUS SOUHAITEZ : 1- Voulez-vous vous exprimer concernant les traitements et/ou les situations de maintien artificiel de la vie. (exemple: perte de communication d finitive avec mes ) 2- Souhaitez-vous que soient mis en uvre ou non des actes ou des traitements dont le seul effet est de prolonger la vie artificiellement : (exemple: tube pour respirer, ou assistance respiratoire, interventions m dicales ou ) 3- Envisagez-vous la fin de votre vie votre domicile ou en secteur hospitalier ? 4- Avez-vous chang avec votre famille / entourage sur ce sujet ? MES AUTRES DIRECTIVES : Mes autres souhaits (exemple: accompagnement de ma famille, lieu o je souhaite finir ma vie.)
3 Fait : .. le : .. Signature : DIRECTIVES anticip es modifi es le : .. Etant dans l incapacit physique d crire seul(e) mes DIRECTIVES anticip es : T moin 1 : Je soussign (e), .., agissant en qualit de .. que les DIRECTIVES anticip es d crites ci-avant sont bien l expression de la volont libre et clair e de : .. Fait : .. Le : .. Signature.
