GUIDE MÉTHODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES …

1 GUIDE M THODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES R SUM S DE S JOUR DU PMSI EN M DECINE, CHIRURGIE ET OBST TRIQUE Annexe III de l arr t du 31 d cembre 2003 modifi par l arr t du 28 f vrier 2006 Les observations sur ce GUIDE peuvent tre formul es aupr s de : pour la Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins (DHOS) : Dr Jo lle Dubois pour l'agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH) : Dr Jean-Fran ois Noury En les adressant la bo te aux lettres : Le pr sent GUIDE constitue l annexe III de l arr t du 31 d cembre 2003 modifi par l arr t du 28 f vrier 2006. Il annule et remplace la version pr c dente du GUIDE m thodologique de PRODUCTION des r sum s de s jour du PMSI en m decine, chirurgie et obst trique (fascicule sp cial n 2004/2 bis du Bulletin officiel).

2 Des informations compl mentaires sont disponibles : dans le manuel des groupes homog nes de malades publi au Bulletin officiel ; dans le GUIDE de lecture et d'utilisation de la classification commune des actes m dicaux (CCAM) publi au Bulletin officiel ; dans le volume 2 de la classification statistique internationale des maladies et des probl mes de sant connexes, dixi me r vision (CIM-10) ; OMS d. ; et sur le site internet de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation : Il est en outre conseill de se reporter aux textes officiels cit s dans le GUIDE : codes de la sant publique et de la s curit sociale, textes l gislatifs et r glementaires, instructions et circulaires.

3 SOMMAIRE I. PRODUCTION DES R SUM S DE S JOUR EN M DECINE, CHIRURGIE ET OBST TRIQUE .. 1 1. CONDITIONS DE PRODUCTION DES R SUM S DE S JOUR .. 1 STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERN S ..1 ADMISSION DANS UNE UNIT D HOSPITALISATION DE MCO ..2 S JOURS EXCLUS DU CHAMP DU PMSI EN DISTINCTION ENTRE SOINS EXTERNES ET HOSPITALISATION TEMPS PARTIEL ..4 CAS PARTICULIERS ..5 2. CONTENU DES R SUM S DE S 6 LE R SUME D'UNIT M Informations relatives l'identification du Autres informations dites Informations de nature m LE R SUM DE SORTIE STANDARDIS ..13 LE R SUM DE SORTIE FORMATS DES R SUM S ..15 QUALIT DES DONN ES ET RESPONSABILIT 3. PRESTATIONS INTER 15 D FINITION.

4 15 OBJECTIF DU DISPOSITIF ..16 DESCRIPTION DU DISPOSITIF ..16 L' tablissement demandeur [A] ..16 L' tablissement prestataire [B]..17 II. PRODUCTION DES R SUM S STANDARDIS S DE FACTURATION .. 18 1. MESURES TRANSITOIRES CONCERNANT LES TABLISSEMENTS VIS S AUX ALIN AS a, b ET c DE L ARTICLE L162-22-6 DU CODE DE LA S CURIT 18 2. DESCRIPTION SUCCINCTE DU RSF .. 18 III. CHA NAGE, TRANSMISSION, ET CONSERVATION DES FICHIERS .. 20 1. PRINCIPES DU CHA NAGE 20 LE NUM RO ANONYME DU LIAISON ENTRE LE NUM RO ANONYME ET LES DONN ES M DICALES ET DE FACTURATION ..21 2. DONN ES ET FICHIERS PRODUITS POUR LE CHA 22 DANS LES TABLISSEMENTS VIS S AUX ALIN AS A, B ET C DE L ARTICLE L162-22-6 DU CODE DE LA S CURIT SOCIALE.

5 22 DANS LES TABLISSEMENTS VIS S AUX ALIN AS D ET E DE L ARTICLE L162-22-6 DU CODE DE LA S CURIT TRAITEMENTS R ALIS S PAR LA PLATEFORME -PMSI ..23 3. CONFIDENTIALIT .. 23 4. CONSERVATION DES FICHIERS .. 24 IV. HI RARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS M DICALES DES R SUM S DE S 25 1. R GLES G N RALES D EMPLOI DE LA CIM-10 .. 25 2. LA MORBIDIT 26 D FINITIONS ..26 Le diagnostic Le diagnostic reli ..27 GUIDE DES SITUATIONS Cas d un malade hospitalis pour Cas d un malade hospitalis pour traitement ..30 Cas d un malade hospitalis pour La notion de bilan ..36 Maladies chroniques et de longue dur Malades pr sentant plusieurs probl mes de lourdeur La coh rence entre DP et acte n est pas un principe de hi rarchisation des diagnostics.

6 39 3. LES DIAGNOSTICS ASSOCI 41 4. LES 43 V. CONSIGNES DE CODAGE AVEC LA 10 me R VISION DE LA CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES 45 1. LES S QUELLES .. 45 2. LES COMPLICATIONS DES ACTES M DICAUX ET 46 LES CODES LES CAT GORIES ATTEINTES [TROUBLES] [AFFECTIONS] DE L APR S UN ACTE VIS E DIAGNOSTIQUE ET TH RAPEUTIQUE, NON CLASS ES AILLEURS ..48 LES CODES HABITUELS DE LA CONCLUSION PROPOS DU CODAGE DES COMPLICATIONS D 3. LES EFFETS NOCIFS DES M 50 LES INTOXICATIONS ACCIDENTELLES ET VOLONTAIRES ..50 LES EFFETS SECONDAIRES DES M 4. LES ANT C DENTS .. 52 5. LES PRIORIT S DE SANT 53 LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE ..53 Codage des Codage des LES SUICIDES ET TENTATIVES DE LES MALADIES LA VIOLENCE ROUTI RE.

7 54 La nature des l sions traumatiques ..54 Les circonstances des l Facteurs favorisants au moment de l accident ..55 6. EMPLOI DES CAT GORIES O80-O84 DU CHAPITRE XV DE LA CIM .. 55 7. EMPLOI DES CAT GORIES P00 P04 DU CHAPITRE XVI DE LA CIM .. 55 8. EMPLOI DES CODES DU CHAPITRE XXI DE LA CIM (CODES Z) .. 56 VI. LES S 65 1. D FINITION .. 65 2. S ANCES DE DIALYSE R NALE .. 66 3. S ANCES DE CHIMIOTH RAPIE POUR TUMEUR .. 66 4. L ACTIVIT DE RADIOTH RAPIE .. 67 LE R SUM STANDARDIS DE PR LE RSS-S ANCE(S) D IRRADIATION ..68 5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN S 70 6. L OXYG NOTH RAPIE HYPERBARE .. 70 INDEX ALPHAB TIQUE ..71 INDEX DES GROUPES, CAT GORIES ET SOUS-CAT GORIES DE LA CIM-10 CIT S ..75 1 I.

8 PRODUCTION DES R SUM S DE S JOUR EN M DECINE, CHIRURGIE ET OBST TRIQUE La description de l'activit m dicale dans le cadre du programme de m dicalisation des syst mes d'information (PMSI) du secteur d'hospitalisation en soins de courte dur e en m decine, chirurgie, et obst trique (MCO) public et priv , repose sur le recueil syst matique de donn es m dicoadministratives minimales et normalis es, contenues dans le r sum de sortie standardis (RSS), et sur le traitement m thodique et partiellement automatis de ces donn es. Dans ce qui suit, le secteur d'hospitalisation en soins de courte dur e en m decine, chirurgie, et obst trique sera d sign par l'expression MCO 1. Toute hospitalisation, avec ou sans h bergement, dans le secteur MCO d'un tablissement de sant , fait l'objet d'un RSS, constitu d'un ou de plusieurs r sum s d'unit m dicale (RUM)2.

9 Un RSS doit tre produit chaque fois qu'un malade a quitt le secteur d'hospitalisation MCO d'une entit juridique hospitali re. L anonymisation du RSS a pour r sultat la PRODUCTION d'un r sum de sortie anonyme (RSA) qui est transmis, en m me temps que le fichier de cha nage anonyme et les fichiers de facturation3, l'agence r gionale de l'hospitalisation (ARH) dont d pend l' tablissement. Les conditions de PRODUCTION de ces diff rents r sum s, ainsi que leur contenu, sont d crits dans le pr sent chapitre. 1. CONDITIONS DE PRODUCTION DES R SUM S DE S JOUR STRUCTURES ET TYPES D'HOSPITALISATION CONCERN S Le secteur MCO est constitu par l'ensemble des unit s m dicales d'un tablissement, dispensant des soins de courte dur e en m decine, chirurgie, et obst trique, au sens de l'article L.

10 6111-2 du code de la sant publique. On d signe par unit m dicale un ensemble individualis de moyens assurant des soins des malades hospitalis s, rep r par un code sp cifique dans une nomenclature d termin e par l' tablissement. 1 La PRODUCTION de r sum s d hospitalisation du PMSI concerne d'autres secteurs d'hospitalisation : le secteur des soins de suite ou de r adaptation (SSR) selon une m thodologie d j diffus e depuis 1998, et le secteur de psychiatrie dans lequel une exp rimentation est en cours. 2 Les rapports entre RUM et RSS sont pr cis s plus loin, dans le point de ce chapitre. 3 Sur le fichier de cha nage anonyme, voir le chapitre III ; sur les fichiers de facturation, voir le chapitre II.