Transcription of Formulario de detección y consentimiento de vacunación ...
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Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State Department of Health) Oficina de Inmunizaci n (Bureau of Immunization) Formulario de detecci n y consentimiento de vacunaci n contra la COVID-19* Nombre del beneficiario (escribir en letra de imprenta) Nombre de preferencia Fecha de nacimiento Identidad de g nero actual Clave: W: mujer/ni a TW: mujer/ni a transg nero M: hombre/ni o Indicar la identidad de TM: hombre/ni o transg nero NB: no binario GNC: g nero no conforme g nero m s abajo: Q: no est seguro/tiene dudas NR: prefiere no responder GNL: g nero no incluido en la lista (escr balo) * Pronombres de g nero: escr balos junto al nombre del cliente Sexo asignado al nacer Clave: Indicar el sexo m s abajo: M: masculino F: femenino I: intersexual NR: prefiere no responder Estado civil Clave: Indicar el estado S: soltero D: divorciado M: casado civil m s abajo: W: viudo V: uni n civil U: no sabe SEPARATED: legalmente separado PARTNER: pareja de hecho Direcci n Ciudad Estado C digo postal Direcci n de correo electr nico Padre o madre/tutor/sustituto (si corresponde, utilice letra de imprenta) Tel fono Idioma de preferencia Orig
6. ¿Tiene cáncer, leucemia, VIH/SIDA o cualquier otra afección que debilite el sistema inmunitario? Sí No No sé 7. ¿Toma algún medicamento que afecte su sistema inmunitario como cortisona, prednisona u otros esteroides, medicamento contra el cáncer o se le ha realizado algún tratamiento de radiación?
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