Transcription of FORMULARIO DENUNCIA DE ACCIDENTE - …
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FORMULARIO DENUNCIA DE ACCIDENTE - …
DENUNCIAC entro Asistencial:..Domicilio:..C digo Postal:..Localidad:..Tel:.. ACCIDENTE in It niere:.. DENUNCIA Policial N : ..(Adjuntar copia)Comisar a:..DATOS DEL EMPLEADORCUITC ontrato N CIIURAZON SOCIAL(FM-01-02) DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONALR eservado ARTDENF orma dediagn stico (ver tabla)Modo dedetecci n (ver tabla)Tiempo de exposici n alagenteAC 1 AC 2AC 3 Agente Causante (AC) ()ver tablaDiagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 3 Descripci n de la EPAgente materialAsociado (ver tabla)Zona del cuerpo afectadaFecha dediagn sticoFecha de Inicio de la Inasistencia LaboralDiagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 3 Diagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 3 ENFERMEDAD PROFESIONAL Direcci n.
DENUNCIA Centro Asistencial:.....Domicilio:.....Código Postal:.....Localidad:.....T el:.....
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