Transcription of FORMULARIO DENUNCIA DE ACCIDENTE - …
1 DENUNCIAC entro Asistencial:..Domicilio:..C digo Postal:..Localidad:..Tel:.. ACCIDENTE in It niere:.. DENUNCIA Policial N : ..(Adjuntar copia)Comisar a:..DATOS DEL EMPLEADORCUITC ontrato N CIIURAZON SOCIAL(FM-01-02) DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONALR eservado ARTDENF orma dediagn stico (ver tabla)Modo dedetecci n (ver tabla)Tiempo de exposici n alagenteAC 1 AC 2AC 3 Agente Causante (AC) ()ver tablaDiagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 3 Descripci n de la EPAgente materialAsociado (ver tabla)Zona del cuerpo afectadaFecha dediagn sticoFecha de Inicio de la Inasistencia LaboralDiagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 3 Diagn stico 1 Diagn stico 2 Diagn stico 3 ENFERMEDAD PROFESIONAL Direcci n.
2 N ..Piso:..Of:..C digo Postal:.. Localidad:.. fono:..Fax:..Mail:..Nombre del establecimiento de ocurrencia del ACCIDENTE o detecci n de la enfermedad profesional:.. C digo del Subcontratada S NO CUIT Ocurrencia o detecci n:..Calle:..N ..Localidad:..Provincia de ocurrencia o detecci n: ..C digo Postal:..INFORMACI N SOBRE EL SINIESTROACCIDENTE DE TRABAJO Hora del ACCIDENTE :..Hs. Horario de la Jornada el d a del ACCIDENTE : Fecha de Inicio de Inasist. Laboral:../../..Domicilio de Ocurrencia del ACCIDENTE : Calle:..N de digo Postal:..Localidad:..Provincia.
3 Descripci n del ACCIDENTE y sus Consecuencias: ..Est. PropioOtro LugarC digos de Lesi n (Ver Tablas) ACCIDENTE de Tr nsito S NO Gravedad Presunta: LEVE GRAVE MORTALDATOS DEL TRABAJADORA pellido y NombreDocumentoDNI LE LC CI PasLugarFecha de Confecci n de FormularioFirma, Aclaraci n y DNI del DE TRABAJO ENFERMEDAD PROFESIONAL ACC. IN IT NEREFECHA SINIESTRO Reagravamiento Caso Anterior Fecha de Reagravamiento Siniestro M ltipleEn el trabajoOtroDesplazamiento en d a laboralAl ir o al volver del trabajo En otro centro o lugar de trabajoN de CUIL.
4 Fecha de Nacimiento:../../..Sexo: M F Nacionalidad:..Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Separado Uni n Hecho Calle:.. N ..Piso:..Dto:..Localidad:..C digo Postal:..Provincia:..TEL:.. F. de Ingreso a la Empresa:../../..Remuneraci n a la F. del AccidenteTurno de Trabajo Habitual Fijo Diurno Fijo Nocturno Rotativo Jornada Habitual de: Hasta: Situaci n Contractual:..F. de ltimo examen peri Social:.. Reparto Capitalizaci n AFJP:..Puesto de Trabajo en el momento del ACCIDENTE o detecci n de la Enfermedad Profesional: .. edad al momento del diagn stico.
5 Puesto de Trabajo Anterior(CIUO):..Antig edad:..Otro empleador al momento del ACCIDENTE o Enf. Profesional Raz n $Jornal $HsHsHsHsMano H TABLAS MENCIONADAS EST N DISPONIBLES EN men PreocupacionalLa Enfermedad se detect en (C digos de detecci n de la Enfermedad)PAusencia prolongadaASanatorio PrivadoNPeritaje JudicialJEx men Peri dicoRTransferencia de puesto de trabajoTHospital P blicoHComisi n M dicaSEx men de EgresoEObra SocialOConsulta en b. No n ARTBA gente Material AsociadoDiagn sticoNaturaleza de la lesi nZona del Cuerpo AfectadaForma del Accidente111222333 Resoluci n 1601 y 1604/07
