DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DE …

1 DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT). Folio: C digo del Caso Fecha de Emisi n Uso interno IST. Uso interno IST. Profesional Liberal TIPO DE CONTRATO EMPRESA EMPLEADOR DE TRABAJADOR DE INDEPENDIENTE Socio/Director/Empresario INDIVIDUAL (Marque con una x) CASA PARTICULAR (identifique). Peque o Contribuyente A. Identificaci n del Empleador Nombre o Raz n Social RUT. Direcci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad) Comuna N mero de Tel fono Hombres Mujeres P blica Privada Actividad Econ mica N de Trabajadores Propiedad de la Empresa Principal Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, se ale actividad econ mica empresa principal: Tipo de Empresa B. Identificaci n del Trabajador/a Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN. Direcci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad) Comuna N mero de Tel fono Hombre Mujer Se ale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Sexo Edad Fecha de Nacimiento Alacalufe Colla Quechua Otro - Cu l?

2 Atacame o Diaguita Rapanui .. Nacionalidad Profesi n u Oficio Aimara Mapuche Yamana (Yag n) Ninguno D as Meses A os Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada Tipo de Ingreso: Antig edad en la Empresa Tipo de Contrato Remuneraci n Fija Remuneraci n Variable Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario Honorarios Categor a Ocupacional C. Datos del ACCIDENTE Fecha del ACCIDENTE Hora del ACCIDENTE Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo Direcci n (Calle, N , Depto., Poblaci n, Villa, Ciudad) Comuna Se ale qu estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del ACCIDENTE : Se ale el lugar donde ocurri el ACCIDENTE (nombre de la secci n, edificio, rea, etc.): Describa Qu pas o c mo ocurri el ACCIDENTE ?: Se ale cu l era su trabajo habitual: Al momento del ACCIDENTE desarrollaba su trabajo habitual?

3 Si No Clasificaci n del ACCIDENTE Tipo de ACCIDENTE Tipo de ACCIDENTE de Trayecto (Art culo 76 - Ley ): Grave Fatal Otro Trabajo Trayecto Si es ACCIDENTE de Trayecto, responda: Domicilio - Trabajo Trabajo - Domicilio Parte de Carabineros Declaraci n Testigos Otro Enttre dos Trabajos Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba D. Identificaci n del Denunciante Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RUN. Clasificaci n del Denunciante (Ley ): N mero de Tel fono Empleador Trabajador/a Familiar M dico Tratante . Comit Paritario Empresa Usuaria Otro Firma