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Internetformular der Deutschen …

Kennzeichen Versicherungsnummer (soweit bekannt). MSAT/ MSNR. Selbsteinsch tzungsbogen G0115. Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter, als rzteteam Ihres Rentenversicherungstr gers haben wir im Rahmen der Bearbeitung Ihres Antrags die Aufgabe, uns ein m glichst umfassendes Bild von Ihren Gesundheitsst rungen zu machen. Es ist uns daher wichtig, dass Sie bereits zu Beginn des Verfahrens eine Gelegenheit finden, Ihre pers nliche Einsch tzung einzubringen. Wir w rden uns dar ber freuen, wenn Sie uns einige Fragen beantworten, die uns einen Eindruck geben, wie sich Ihre Gesundheitsst rungen oder Beschwerden in Ihrem Alltag und in Ihrem Berufsleben auswirken. Diese Angaben sind freiwillig. Wenn Sie Fragen nicht beantworten wollen, entstehen Ihnen daraus keine Nachteile. Sofern der Raum f r die Beantwortung einer Frage nicht ausreicht, bitte ein zus tzliches Blatt verwenden.

Seite 1 von 2 G0115-00 DRV V002 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015 G0115 Name, Vorname Geburtsdatum Selbsteinschätzungsbogen Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter,

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