Transcription of Name, Vorname Geburtsdatum - Deutsche …
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GeburtsdatumName, VornameBitte diesen Antrag m glichst zusammen mit dem antrag auf Leistungen zur medizinischen hiermit angeforderten Sozialdaten werden unter Beachtung der Vorschriften zum Schutz vonSozialdaten nach der Datenschutz - Grundverordnung und dem Zehnten Buch des Sozialgesetzbuches -Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) - erhoben; ihre Kenntnis ist zur Entscheidung ber den Antrag erforderlich. Die erhobenen Sozialdaten werden an Dritte nur bermittelt, soweit es imRahmen der gesetzlichen Vorschriften zul ssig beantrage die Befreiung von der Zuzahlung f r die station re Leistung zur medizinischen Angaben zu Erwerbseinkommen und ErwerbsersatzeinkommenDie H he des Entgeltes ist im Formular G0161 von meinem Arbeitgeber bescheinigt. Bei mehreren - auch geringf gigen - Besch ftigungsverh ltnissen sind Bescheinigungen aller Arbeitgeber Sie bitte in diesem Fall weitere Formulare G0161 bei uns Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation habe ich erhalten:als Arbeitnehmer Entgelt Selbst ndiger Erwerbseinkommen in H he vonErzielen Sie Erwerbseinkommen, so ist es unerheblich, ob das Arbeitseinkommen durch pers nliche Bet tigungoder etwa nur aus der Weiterf hrung des Betriebes durch andere Personen (zum Beispiel Ehegatten,Gesch ftspartner, M)
Name, Vorname Geburtsdatum Bitte diesen Antrag möglichst zusammen mit dem Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einreichen. Die hiermit angeforderten Sozialdaten werden unter Beachtung der Vorschriften zum Schutz von
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