Name, Vorname Geburtsdatum - Deutsche …

1 GeburtsdatumName, VornameBitte diesen Antrag m glichst zusammen mit dem antrag auf Leistungen zur medizinischen hiermit angeforderten Sozialdaten werden unter Beachtung der Vorschriften zum Schutz vonSozialdaten nach der Datenschutz - Grundverordnung und dem Zehnten Buch des Sozialgesetzbuches -Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) - erhoben; ihre Kenntnis ist zur Entscheidung ber den Antrag erforderlich. Die erhobenen Sozialdaten werden an Dritte nur bermittelt, soweit es imRahmen der gesetzlichen Vorschriften zul ssig beantrage die Befreiung von der Zuzahlung f r die station re Leistung zur medizinischen Angaben zu Erwerbseinkommen und ErwerbsersatzeinkommenDie H he des Entgeltes ist im Formular G0161 von meinem Arbeitgeber bescheinigt. Bei mehreren - auch geringf gigen - Besch ftigungsverh ltnissen sind Bescheinigungen aller Arbeitgeber Sie bitte in diesem Fall weitere Formulare G0161 bei uns Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation habe ich erhalten:als Arbeitnehmer Entgelt Selbst ndiger Erwerbseinkommen in H he vonErzielen Sie Erwerbseinkommen, so ist es unerheblich, ob das Arbeitseinkommen durch pers nliche Bet tigungoder etwa nur aus der Weiterf hrung des Betriebes durch andere Personen (zum Beispiel Ehegatten,Gesch ftspartner, Mitarbeiter) erzielt wird.

2 Es ist eine Bescheinigung Ihres Steuerberaters ber die H he odervoraussichtliche H he des im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitationerzielten Erwerbseinkommens beizuf gen. Lassen sich die genauen Eink nfte nicht feststellen, wird f r dieErmittlung des Einkommens hilfsweise der f r das letzte Kalenderjahr vor Beginn der Rehabilitationsleistungerteilte Einkommensteuerbescheid zugrunde gelegt. Das anzurechnende Arbeitseinkommen ergibt sich aus demEinkommen abz glich der durch den Betrieb bedingten Ausgaben (zum Beispiel f r eingesetzte Waren oderMaterial, anteilige Kosten f r Kraftfahrzeuge) sowie der L hne. Wird das Jahresarbeitseinkommen angegeben, sogilt f r die Befreiung 1/12 des Jahresbetrages als monatliches Einkommen.(bitte entsprechende Nachweise beif gen) einer privaten VersicherungEURE rwerbsersatzeinkommen in H he von nettoAnzugeben sind das Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen, das Sie im Kalendermonat vorBeantragung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation erzielt haben.

3 Sollten sich IhreEinkommensverh ltnisse bis zum Beginn der station ren Leistung verschlechtert haben (zum BeispielEinkommensminderung, Arbeitslosigkeit, Krankheit), so ist das Einkommen im Kalendermonat vor Beginn derLeistung 1 von 3 VersicherungsnummerKennzeichen(soweit bekannt)MSAT / MSNRA ntrag auf Befreiung von der Zuzahlung bei station ren Leistungen zur medizinischen RehabilitationG0160G0160-00 DRV Version 19019 - AGDR 1/2018 - Stand Seite 2 von zur Grundsicherung nach dem Zweiten Buch des Sozialgesetzbuches - Grundsicherung f rArbeitsuchende (SGB II) - zum Beispiel Arbeitslosengeld II (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nichterforderlich)kein Erwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nichterforderlich) zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Leistungen zur Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII (Angaben zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich) Ziffer nfte aus betrieblicher oder privater Versicherung (zum Beispiel Betriebsrente, Rente aus privatenLebensversicherungen oder Rentenversicherungen, Renten der privaten Unfallversicherung, ffentlich-rechtliche Zusatzversorgungen)ElterngeldSonstiges (zum Beispiel Verletztenrente der gesetzlichen Unfallversicherung)VersicherungsnummerKe nnzeichen(soweit bekannt)MSAT / MSNRG0160-00 DRV Version 19019 - AGDR 1/2018 - Stand aus der gesetzlichen Rentenversicherung (ohne Hinterbliebenenrente), Altersgeld, PensionLeistungen der Agentur f r Arbeit (zum Beispiel Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld)

4 Ich habe Name, Vorname des j ngsten KindesGeburtsdatumein leibliches Kind / Pflegekind / Stiefkind und lebe mit ihm in h uslicher Angaben zu F r mein Kind / eines meiner Kinder besteht ein Anspruch auf Kindergeld:AktenzeichenVoraussichtliches Ende des KindergeldanspruchesBei vollj hrigen Kindern bitte Nachweis ber den Anspruch auf Kindergeld beif Ich lebe mit meinem Ehegatten / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes in h uslicherGemeinschaftneinja3 Angaben zur Pflegebed rftigkeit(Angaben sind nicht erforderlich, wenn Ziffer mit "ja" beantwortet wurde) Seite 3 von 3 VersicherungsnummerKennzeichen(soweit bekannt)MSAT / MSNRG0160-00 DRV Version 19019 - AGDR 1/2018 - Stand Mein Ehegatte / Lebenspartner bedarf selbst der Mein Ehegatte / Lebenspartner hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung(bitte entsprechende Nachweise beif gen)

5 Noch Ziffer Ich befand mich in diesem Kalenderjahr in Krankenhausbehandlung und / oder nahm an einer station renRehabilitationsleistung Ich habe f r die zuvor genannten Aufenthalte eine Zuzahlung Ich hatte f r die zuvor genannten Aufenthalte keine Zuzahlung zu leisten, weil die Belastungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung erreicht wurde oder wegen einer bereits geleisteten Vorauszahlungvom - bisvom - bisIch versichere, dass ich s mtliche Angaben wahrheitsgem gemacht Angaben zu bereits geleisteten ZuzahlungenUnterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Ort, Datum(bitte entsprechende Nachweise beif gen)(bitte entsprechende Nachweise beif gen) Weil ich pflegebed rftig bin, kann mein Ehegatte / Lebenspartner eine Erwerbst tigkeit nicht aus benneinja(bitte entsprechende Nachweise beif gen)