Transcription of Modèle de certificat médical initial
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Example: confidence
Modèle de certificat médical initial
Mod le de certificat m dical initial sur demande spontan e de la victime Ce certificat doit tre remis la victime uniquement (ou son repr sentant l gal s il s agit d un mineur ou d un majeur prot g , et si le repr sentant l gal n est pas impliqu dans la commission des faits). Un double doit tre conserv par le m decin signataire. Nom et pr nom du m decin : _____ Adresse : _____ Num ro d inscription l ordre des m decins : _____ Je soussign , Docteur _____ certifie avoir examin Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Pr nom, date de naissance)_____1, le _____(date)____, _____(heure)____, _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____2, en pr sence de son repr sentant l gal 3, Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Pr nom)_____1. Cet examen a n cessit la pr sence d un interpr te (ou d un assistant de communication), Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Pr nom)_____1.
Le certificat médical initial ne dispense pas du certificat d’arrêt de travail pour les personnes exerçant une activité professionnelle. 1 En cas de doute sur l’identité de la personne, préciser ces informations, entre guillemets, sous la forme « me déclare se nommer…, et être né(e)
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