Transcription of Modèle de certificat médical initial
1 Mod le de certificat m dical initial sur demande spontan e de la victime Ce certificat doit tre remis la victime uniquement (ou son repr sentant l gal s il s agit d un mineur ou d un majeur prot g , et si le repr sentant l gal n est pas impliqu dans la commission des faits). Un double doit tre conserv par le m decin signataire. Nom et pr nom du m decin : _____ Adresse : _____ Num ro d inscription l ordre des m decins : _____ Je soussign , Docteur _____ certifie avoir examin Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Pr nom, date de naissance)_____1, le _____(date)____, _____(heure)____, _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____2, en pr sence de son repr sentant l gal 3, Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Pr nom)_____1. Cet examen a n cessit la pr sence d un interpr te (ou d un assistant de communication), Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Pr nom)_____1.
2 Il/Elle d clare 4 avoir t victime d'une agression _____, le ____(date)____, _____(heure)____, _____(lieu)____ . Description de l examen clinique, la g ne fonctionnelle et l tat psychique. Des examens compl mentaires (_____) 5 ont t prescrits et ont r v l _____6. Un avis sp cialis compl mentaire (_____) 7 a t sollicit et a r v l _____8. Apr s r ception des r sultats, un certificat m dical compl mentaire sera tabli 9. Depuis, il/elle dit se plaindre de _____ 10. La dur e d incapacit totale de travail est de ____(nombre de jours en toutes lettres)_____ compter de la date des faits, sous r serve de complications 11. certificat tabli, le _____(date)____, _____(heure)____, _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____2, la demande de Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Pr nom)_____1 et remis en main propre.
3 Signature 12 et cachet d authentification Joindre autant que possible sch mas et photographies contributives, dat es et identifi es (avec l accord de la victime) et en conserver un double. Le certificat m dical initial ne dispense pas du signalement. Le certificat m dical initial ne dispense pas du certificat d arr t de travail pour les personnes exer ant une activit professionnelle. 1 En cas de doute sur l identit de la personne, pr ciser ces informations, entre guillemets, sous la forme me d clare se , et tre n (e) . 2 La date, l heure et le lieu de l tablissement du certificat m dical initial peuvent tre diff rents de la date, l heure et le lieu de l examen. Il est important de les pr ciser dans tous les cas. 3 Si la victime est un mineur ou un majeur prot g . 4 Indiquer entre guillemets les d clarations de la victime (contexte, nature des faits, identit ou lien de parent avec l auteur des faits rapport s) et les dol ances rapport es sans interpr tation, ni tri En cas de d clarations traduites par l interpr te (ou l assistant de communication) susnomm , le pr ciser.
4 5 Mentionner les examens compl mentaires r alis s. 6 Mentionner les r sultats des examens compl mentaires si ces r sultats sont disponibles. 7 Mentionner les avis sp cialis s compl mentaires sollicit s. 8 Mentionner les r sultats des avis compl mentaires sollicit s si ces r sultats sont disponibles. 9 mentionner si les r sultats ne sont pas disponibles lorsque le certificat m dical initial est tabli. 10 Indiquer entre guillemets les d clarations de la victime En cas de d clarations traduites par l interpr te (ou l assistant de communication) susnomm , le pr ciser. 11 La dur e de l ITT doit tre pr cis e sauf s il est impossible de la d terminer. 12 Signature la main obligatoire.
