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Modulo delegato al pagamento - …
CODICE CONTRATTO 1- | | | | | | | | | | |. Servizio Clienti *. Modulo delegato AL pagamento . Con il presente Modulo , il/la sottoscritto/a Nome Cognome Cod. Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | Sesso F | | M| |. Telefono Cellulare Indirizzo e-mail DICHIARA. di voler delegare il pagamento dei canoni mensili relativi all'abbonamento di cui intestatario, compresi i canoni eventualmente risultanti insoluti e relativi a prestazioni gi eseguite. Dati del delegato al pagamento Nome Cognome Cod. Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | Sesso F | | M | |. Data e luogo di Nascita Residente in via/piazza | | | | | | Comune Provincia Telefono Cellulare Indirizzo e-mail Tipo documento Carta d'identit Passaporto Patente di guida Numero Metodo di pagamento Carta di credito Tipo di carta Carta SI MasterCard American Express Visa N.
MEDIASET PREMIUM S.p.A. Gruppo Mediaset Società per Azioni Sede legale I - 20121 Milano via Paleocapa 3 Cap. Soc. € 30.000.000 int. vers. Registro delle Imprese di Milano,
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