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QUEST ION N AIR E DES T ROUBL ES DU SOM MEIL C HEZ L' AD U LT E SOM-DOC-013 V Page 1 sur 6 4105-F, boulevard Matte, Brossard (Qu bec) J4Y 2P4 Sans frais : 1 866 923-9222 Nom et pr nom: _____ F M Date : _____ Date de naissance: _____/_____/___ Profession/travail:_____ AAAA MM JJ Poids:_____ kg /lbs Taille: _____ cm /po IMC:_____ M decin traitant : _____ CCA (circonf rence du cou ajust e) : Circonf rence du cou (cm) Hypertension + 4 cm Ronflement + 3 cm Apn e observ e + 3cm Total QUESTIONNAIRE STOP = /4 Ronflement Oui Non Apn e observ e Oui Non Somnolence Oui Non Hypertension Oui Non VOS ATTENTES _____ _____ M DICAMENTS voir liste jointe Nom Concentratio
QUESTIONNAIRE DES TROUBLES DU SOMMEIL CHEZ L'ADULTE SOM-DOC-013 V 8.0 Page 1 sur 6 4105-F, boulevard Matte, Brossard (Québec) J4Y 2P4
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