QUESTIONNAIRE STOP = /4 - dext.biron.ca

1 QUEST ION N AIR E DES T ROUBL ES DU SOM MEIL C HEZ L' AD U LT E SOM-DOC-013 V Page 1 sur 6 4105-F, boulevard Matte, Brossard (Qu bec) J4Y 2P4 Sans frais : 1 866 923-9222 Nom et pr nom: _____ F M Date : _____ Date de naissance: _____/_____/___ Profession/travail:_____ AAAA MM JJ Poids:_____ kg /lbs Taille: _____ cm /po IMC:_____ M decin traitant : _____ CCA (circonf rence du cou ajust e) : Circonf rence du cou (cm) Hypertension + 4 cm Ronflement + 3 cm Apn e observ e + 3cm Total QUESTIONNAIRE STOP = /4 Ronflement Oui Non Apn e observ e Oui Non Somnolence Oui Non Hypertension Oui Non VOS ATTENTES _____ _____ M DICAMENTS voir liste jointe Nom Concentration Moment de la journ e ANT C DENTS PERSONNELS Angine/infarctus Oui Non Si oui, en quelle ann e?

2 _____ Bronchite chronique, emphys me ou asthme Oui Non Si oui, en quelle ann e? Depuis? _____ Chirurgie du nez, des canaux lacrymaux ou de la gorge Oui Non Si oui, en quelle ann e? _____ Si oui, pr cisez : _____ D pression Oui Non Si oui, en quelle ann e? _____ Diab te Oui Non Si oui, depuis? _____ Fibromyalgie Oui Non Si oui, depuis? _____ Hypertension (connue ou trait e) Oui Non Si oui, depuis? _____ Insuffisance cardiaque Oui Non Si oui, depuis? _____ Insuffisance r nale Oui Non Si oui, depuis?

3 _____ Thrombose c r brale (AVC) Oui Non Si oui, en quelle ann e? _____ Autres : _____ _____ QUEST ION N AIR E DES T ROUBL ES DU SOM MEIL C HEZ L' AD U LT E SOM-DOC-013 V Page 2 sur 6 4105-F, boulevard Matte, Brossard (Qu bec) J4Y 2P4 Sans frais : 1 866 923-9222 HABITUDES DE VIE Tabac : Fumez-vous? Oui Non Avez-vous d j fum ? Oui Non Si oui l'une ou l'autre question, combien de cigarettes par jour? _____ Si oui l'une ou l'autre question, depuis ou pendant combien d'ann es _____ Alcool : Consommation d'alcool r guli re (vin, bi re, spiritueux) Oui Non Si oui, midi souper soir e Consommations par jour : _____ Stimulants : Caf : _____ /jour Th :_____ /jour Cola:_____ /jour Boissons nergisantes : _____ /jour Chocolat : _____ /jour Drogues.

4 Oui Non Si oui, lesquelles _____ HABITUDES DE SOMMEIL Horaire de travail Jour Soir Nuit Horaire variable Vous dormez en moyenne _____heures par nuit. Au r veil, vous vous sentez : Fatigu Peu repos Repos Variable Lorsque vous travaillez ou que vous allez l cole, votre horaire est g n ralement le suivant : Coucher : _____h Endormissement : _____ h R veil : _____h Lever : _____h. Durant vos vacances et les fins de semaine, votre horaire est g n ralement le suivant : Coucher : _____h Endormissement : _____ h R veil : _____h Lever : _____h.

5 Tes-vous quelqu un du matin (l ve-t t) ou du soir (couche-tard)? Nettement l ve-t t Plut t l ve-t t que couche-tard Plut t couche-tard que l ve-t t Nettement couche-tard Pour tre en bonne forme physique et mentale, vous avez besoin de____ heures de sommeil; id alement, vous vous coucheriez _____ h et vous l veriez _____ h. Quelle est la dur e de votre plus longue nuit au cours du mois dernier? _____heures Utilisez-vous des m dicaments pour dormir (prescrits ou en vente libre)? Oui Non _____ jrs/sem Prenez-vous de l alcool pour faciliter votre sommeil?

6 Oui Non _____jrs/sem Faites-vous de l exercice physique dans les deux heures pr c dant votre coucher? Oui Non _____ jrs/sem Votre sommeil est-il perturb par la lumi re, le bruit, la temp rature ou votre partenaire? Oui Non _____ jrs/sem Vous r servez-vous du temps pour relaxer avant d aller au lit? Oui Non _____ jrs/sem Lisez-vous ou regardez-vous la t l vision au lit? Oui Non _____ jrs/sem tes-vous r veill dans votre lit pendant plus d une heure?

7 Oui Non _____ jrs/sem QUEST ION N AIR E DES T ROUBL ES DU SOM MEIL C HEZ L' AD U LT E SOM-DOC-013 V Page 3 sur 6 4105-F, boulevard Matte, Brossard (Qu bec) J4Y 2P4 Sans frais : 1 866 923-9222 En g n ral, faites-vous la sieste? Une ou plusieurs fois par jour Quelques fois par semaine Quelques fois par mois Tr s rarement Dur e moyenne de vos siestes _____ La plupart de vos siestes ont lieu : Le matin L apr s-midi En d but de soir e Apr s avoir fait une sieste, vous vous sentez : Plus fatigu Tr s repos Un peu repos Inchang Sympt mes Vous arrive-t-il d' tre incommod par de la somnolence dans la journ e (vous avez envie de dormir ou vous luttez pour rester veill )?

8 Oui Non chelle de somnolence d'Epworth Quel risque avez-vous de vous assoupir ou de vous endormir dans les situations suivantes, sans consid rer les moments o vous vous sentez fatigu ? Ces questions s'appliquent vos habitudes de vie actuelles, dans des conditions habituelles. Si vous n'avez pas effectu r cemment certaines activit s, essayez d'imaginer comment vous auriez r agi. Utilisez l' chelle ci-dessous en choisissant le chiffre le plus appropri pour chaque situation : 0 : aucun risque de m'assoupir ou de m'endormir 1 : faible risque de m'assoupir ou de m'endormir 2 : risque mod r de m'assoupir ou de m'endormir 3.

9 Risque lev de m'assoupir ou de m'endormir Situations Score (0, 1, 2 ou 3) Lire en position assise _____ Regarder la t l vision _____ tre assis inactif dans un lieu public (th tre, r union, par exemple) _____ tre assis en tant que passager dans un v hicule pendant une heure sans arr t _____ tre tendu l'apr s-midi lorsque les circonstances le permettent _____ tre assis en parlant avec quelqu'un _____ tre assis tranquille apr s un repas sans boisson alcoolique _____ tre dans une voiture arr t e quelques minutes un feu de circulation ou dans la circulation _____ Total : _____ Accidents de la route Vous tes-vous d j endormi en conduisant un v hicule?

10 Oui Non Avez-vous d j eu un accident de la route en tant que conducteur en raison de la somnolence? Oui Non Combien d'accidents de la route avez-vous eu en tant que conducteur au cours des 5 derni res ann es? _____ quelle fr quence pr sentez-vous de la somnolence au volant? (Cochez seulement un choix.) 7 jours par semaine 4 6 jours par semaine 1 3 jours par semaine 1 3 jours par mois Moins de 1 jour par mois Jamais QUEST ION N AIR E DES T ROUBL ES DU SOM MEIL C HEZ L' AD U LT E SOM-DOC-013 V Page 4 sur 6 4105-F, boulevard Matte, Brossard (Qu bec) J4Y 2P4 Sans frais : 1 866 923-9222 Avez-vous les sympt mes suivants?