Modulo Consenso v2
Ho compilato in modo veritiero e ho riesaminato con il Personale Sanitario la Scheda Anamnestica, riferendo patologie attuali e/o pregresse e terapie in corso di esecuzione. In presenza di un Professionista Sanitario addetto alla vaccinazione ho posto domande in merito al vaccino e al mio stato di salute
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Vaccinazione Anti-Covid 19 D Modulo di Consenso
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C Scheda Anamnestica - Costruire Salute
testcovid.costruiresalute.itScheda Anamnestica C Vaccinazione Anti-Covid 19 Scheda anamnestica 1/2 - Versione 2 Nome e Cognome Codice Fiscale Telefono Nome e Cognome Codice Fiscale DATI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE Applica qui l’etichetta adesiva. Anamnesi COVID-correlata 1 SI NO 2 Manifesta uno dei seguenti sintomi:
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ALLEGATO 1 AL MODULO DI CONSENSO VACCINAZIONE …
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testcovid.costruiresalute.itdiritto di accedere ai suoi dati personali, di ottenere la rettifica degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento. L'apposita istanza deve essere presentata ai dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati della Regione o la Provincia Autonoma cui appartiene il centro vaccinale.
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