Capítulo 114 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA ...

1 538 Jorge H. Altamirano, Jose L. Cacharr n, Guillermo Hernandez, Virginia AltamiranoCap tulo 114 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA ADREN RGICOS BLOQUEANTES SELECTIVOS ALFA 1 ADREN RGICOSSELECTIVIDAD DE LOS BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES ADREN RGICOS Pueden ser clasificados de acuerdo a su afinidad a los recep-tores alfa 1 o alfa 2 en tres subtipos:1. Bloqueantes no selectivos alfa 1 + alfa 2 (competitivo: la fentolamina, y no competitivo : la Bloqueantes Selectivos alfa 2 (presinapticos yohimbina y rauwolscine),3. Bloqueantes selectivos alfa 1 (prazosin, terazosin, doxazo-sin, alfuzosina y tamsulosina)La fentolamina es una droga de uso parenteral. En la ac-tualidad s lo es utilizada en casos de emergencias fenoxibenzamina en un f rmaco de empleo oral, esta indicado y no muy utilizado en el manejo preoperatorio del feocromocitoma o en aquellos casos de met stasis de c lulas cromafines que son RECEPTORES alfa 1 est n localizados predominantemen-te en la post-sinapsis de la c lula muscular lisa vascular, don-de media la acci n vasoconstrictora de la noradrenalina.)

2 Si bien existen varios subtipos de RECEPTORES alfa 1 (A, B, D y otros), est n distribuidos ampliamente en el lecho vascular, a pesar de encontrarse mas densidad de los RECEPTORES alfa 1 D, en la aorta y arterias alfa 1 B, predominan en coraz n con efectos tr ficos, y en el ojo donde producen midriasis. El 70% de los recep-tores presentes en la pr stata son alfa 1 A con una afinidad 24 veces mayor que otros RECEPTORES prazosin es un derivado quinazol nico, desarrollado en la d cada del 60. El terazosin, doxazosin, tamsulosin Palabras claveReceptor alfa, ANTAGONISTAS de receptor alfa1, hipertensi n arterial, marea matinal, disfunci n sexual, hipertensi n arterial resistente, hipertrofia prost tica utilizadasBRA 1: Bloqueantes selectivos de los RECEPTORES Adren rgicos alfa 1 GITS: Sistema Terap utico Gastrointestinal HO: Hipotensi n Ortost ticaIC: Insuficiencia CardiacaPA : Presi n ArterialsHPB.

3 S ntomas por Hipertrofia pr stata BenignaS ntesis InicialLos bloqueantes selectivos de los RECEPTORES adren rgicos alfa 1 disminuyen la presi n arterial por bloqueo post sin pti-co, anulando el efecto vasoconstrictor de la dilataci n arterial y venosa, m nimos cambios del volumen minuto, tendencia a disminuir la presi n ar-terial en la bipedestaci n comparada a la supina, retenci n hidrosalina y relajaci n del tr gono vesical, mejorando los s ntomas obstructivos del tracto urinario uso ha disminuido desde la publicaci n del estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), donde el alfa bloqueante fue menos efectivo como antihipertensivo y aument la incidencia de eventos cerebrales y de IC JNC 7 y otras gu as, no recomiendan en forma rutinaria el empleo de los alfa bloqueantes en el tratamiento de la hipertensi n arterial.

4 ANTAGONISTAS de los RECEPTORES alfa adren rgicos bloqueantes selectivos alfa 1 adren rgicos 539y alfuzosin, son derivados del prazosin, desarrollados en la d cada del 80 y se diferencian del mismo, en la duraci n de la acci n farmacol gica. Estos dos ltimos, tamsulosin y alfuzosin, se diferencian de los anteriores por presentar mayor afinidad al receptor alfa 1 A, con localizaci n prefe-rencial donde hay mayor densidad de estos RECEPTORES , en la pr stata, c psula prost tica, uretra prost tica y cuello de la vejiga. Por lo dem s son drogas de efectos farmacol gicos drogas son altamente selectivas para el receptor adren rgico alfa 1A, 1B y 1D, incluso cuando se adminis-tran grandes dosis, no inhiben otros RECEPTORES como los alfa 2, beta o muscar drogas como el labetalol y carvedilol, que son beta bloqueantes no selectivos y han demostrado selectividad an-tagonista alfa potencia del bloqueo alfa 1 del labetalol es de un 10%, comparada al bloqueante alfa no selectivo, fentolamina y el efecto del otro beta bloqueante no selectivo, el carvedilol.

5 Su potencia bloqueante alfa 1 es m s d bil que la del FARMACOL GICASLa doxazosin es el BRA 1 m s com nmente utilizado para el tratamiento de la sobreactividad del tono simp tico en el hipertenso, acompa ada de un exceso de estimulaci n de los RECEPTORES adren rgicos alfa 1 post-sin pticos, son las razones para el uso del bloqueo selectivo alfa 1, provoca una balanceada di-lataci n arterial y venosa, y disminuye el retorno venoso y la resistencia perif rica, sin cambios del gasto otra parte, bloquea los efectos presores de las cateco-laminas end genas, produce una disminuci n de la resisten-cia perif rica y descenso de la presi n arterial.

6 Su efecto es mayor sobre la presi n diast bloqueo no selectivo alfa 1 m s alfa 2, y la hipoten-si n consecutiva, origina, a partir de los barorreceptores, un reflejo simp tico que desencadena taquicardia, aumento del volumen minuto y retenci n hidrosalina. A su vez, la administraci n de fentolamina desarrolla estas acciones con mayor intensidad que la doxazosin, bloqueador selectivo alfa 1. La fentolamina al bloquear tambi n a los RECEPTORES alfa 2 pre-sin pticos produce, por autorregulaci n, un incremento de la liberaci n de noradrenalina. El flujo sangu neo renal no sufre modificaciones BRA 1, producen un descenso del colesterol plas-m tico total, del LDL, de los triglic ridos, y un aumento del colesterol HDL sin afectar el metabolismo de los hidratos de los BRA 1 producen relajaci n de los m s-culos lisos del cuello de la vejiga y de la pr stata, resultando en una mejor a en el flujo urinario con la consiguiente, re-ducci n de los sHPB, efecto que puede ser til en hombres con dificultad para orinar (intermitencia, goteo, debilidad en el flujo de orina y vaciado incompleto de la vejiga)

7 , dolor al orinar y necesidad de orinar con m s frecuencia y urgen-cia, por hiperactividad del m sculo embargo la evidencia cl nica de los BRA 1, seg n las conclusiones del estudio ALLHAT, donde se estudiaron cua-tro l neas de tratamiento: amlodipina, clortalidona, doxazo-sina y lisinopril, muestra que el grupo tratado con doxazosin (dosis m xima 8 mg/d a), fue suspendido prematuramente porque la proyecci n estad stica indicaba mayor incidencia de enfermedad cardiovascular combinada y un incremento de la incidencia de del an lisis observacional del estudio ASCOT ( anglo - scandinavian cardiac Outcomes Trial)1 han demos-trado la eficacia de doxazosin, y puso en tela de juicio al estu-dio ALLHAT, lo que provoc un replanteamiento del papel de los bloqueadores alfa para el tratamiento de la acci n antihipertensiva contin a en evaluaci n.

8 Datos de estudios recientes lo indicar an como adyuvante a otros antihipertensivos, como droga de tercera l BRA 1, con preparaci n est ndar, tienen acciones farmacol gicas r pidas con incremento de efectos no desea-bles. La disponibilidad de liberaci n prolongada, GITS, les otorga un beneficio adicional, contribuyendo a un mejor perfil de TERAP UTICOSComo se ha mencionado, aun permanece en discusi n el papel de los BRA 1 en lo que respecta a sus indicaciones cardiol gicas (tabla 114-1): a) tercera l nea de tratamiento en HTA?, b) HTA matinal?, c) HTA resistente?Es bien sabido que los eventos cardiovasculares ocurren con m s frecuencia en horas de la ma ana, que es tambi n el momento de mayor aumento de la PA, llamado cronobiolo-g a de los eventos cardio y cerebrovasculares.

9 En los ltimos a os, la investigaci n cl nica con moni-toreo ambulatorio de PA de 24 hs. (MAPA) o el monitoreo domiciliario de la PA, han documentado que el incremento de la PA matinal esta estrechamente relacionado con el ries-go cardiovascular comparado con la toma de PA en , en los pacientes hipertensos tratados, incluso cuando la PA en consultorio est controlada, el nivel de PA por la ma ana antes de tomar la medicaci n, frecuentemen-te esta hiperactividad simp tica es uno de los mecanismos que conduce a la hipertensi n matinal. Adicionar al trata-Tabla 114-1 Indicaciones BRA 1 seg n gu as JNC VII 2003 Anti HTA con indicaci n no definida JBS 2005 HPB c/precauci n en HO e IC ESH/ESC 2007 HPB tratamiento adicional anti HTA BHS y NICE 2006 HPB.

10 4ta l nea de tratamiento anti HTAJNC VII: Seventh report of the Joint National Committee; JBS: Joint British. Societies; ESH: European Society of Hypertension; ESC: Eu-ropean Society of Cardiology ; BHS: British Hypertension Society; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence540 Cardiolog amiento basal, un BRA 1, como el doxazosin, administra-do justo antes del inicio del reposo nocturno, disminuye en forma importante la PA El agregado de doxazosin antes de acostarse redujo significativamente la PA matinal y la tasa de excreci n urinaria de alb mina especialmente en aquellos con la estimulaci n simp tica causa marcados efec-tos tr ficos sobre el miocardio como la hipertrofia ventri-cular izquierda.