CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE ACCIDENT …

1 CONSTAT AMIABLE D ACCIDENT AUTOMOBILE ACCIDENT REPORTDate de l accidentDate of the accidentHeureTime12 LocalisationLocalityPays :CountryLieu :Exact location3 Bless (s) m me l ger(s)Injury(es) even if slightoui nonyes noD g ts mat riel des Property damage4T moins : noms, adresses et t lWitnesses : names, addresses and tel. numbers5v hicules autres que A et B objets autres que des v hiculesother than vehicles A and B damage to other propertyoui nonyes nooui nonyes no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 12. CIRCONSTANCESC ircumstancesMettre une croix dans chacunes des casesutiles pour pr ciser le croquis* Rayer la mention inutilePut a cross in each of the relevant spaces to help explain the plan* Strike the unused termAB* en stationnement / l arr t*Parked / stationary* quittait un stationnement / ouvrait une porti re*Leaving a parking space / opening a doorprenait un stationnemententerring a parking space (at the roadside)

2 Sortait d un parking, d un lieu priv , d un chemin de terreemerging from a car park, from private grounds,from tracks engageait dans un parking, un lieu priv , un chemin de terreentering a car park, private grounds, a tracks engageait sur une place sens giratoireentering a roundabout or similar traffic systemroulait sur une place sens giratoiredriving on roundabout etcheurtait l arri re, en roulant dans lem me sens et sur une m me fileHit the rear end, driving in same direction in a same file (lane)roulait dans le m me sens et sur une file diff rentegoing in the same direction but a different lanechangeait de file changing files (lanes)doublait overtakingvirait droite turning to the rightvirait gauche turning to the leftreculait moving backwardempi tait sur une voie r serv e la circulation en sens inverseencroaching upon the lane reserved for opposite trafficvenait de droite (dans une carrefour)coming from the right on intersectionn avait pas observ un signal de priorit ouun feu rouge.

3 Failing to stop at signindiquer le nombre de cases marqu es d une croixState TOTAL number of spaces marked with a cross6 Preneur d assurance / assur (voir attestation d assurance)NOM : .. Name Pr nom : .. First nameAdresse .. AddressCode postal : .. Pays.. Portal code CountryT l. ou email .. Tel. or emailNOM : .. Name Pr nom : .. First nameAdresse .. AddressCode postal : .. Pays.. Portal code CountryT l. ou email .. Tel. or email7V hicule vehicleA MOTEUR VEHICLEREMORQUE TRAILERM arque, type Make, type.. N d immatriculationRegistration number.. Pays d immatriculationCountry of registration.. N d immatriculationRegistration number.. Pays d immatriculationCountry of registration.. REMORQUE TRAILERN d immatriculationRegistration number.. Pays d immatriculationCountry of registration.

4 NOM : .. NameN de contrat : .. Policy N N de carte verte : .. N insurance certificateAttestation d assurance ou carte verte valable Period of insurance validitydu from: ..au to: .. Agence (ou bureau, ou courtier) : .. Agency or brokerNOM : .. NameAdresse : .. Address.. Pays : .. CountryT l ou email .. Tel or emailLes d g ts mat riels au v hicule sont-ils assur s par le contrat ?Is damage to the vehicle insured by the contract ?oui yes non no 9 Conducteur (voir permis de conduire) Driver ( see driving licence)8 Soci t d assurance (voir attestation d assurance) ( see insurance certificate)Insurance companyNOM : .. NamePr nom : .. First nameDate de naissance : .. Date of birthAdresse : .. Address.. Pays : .. CountryT l ou email .. Tel or emailPermis de conduire n .. Driving licence n Cat gorie (A, ).

5 Groups (A, )Permis valable jusqu au .. Driving licence valid until10 Indiquer le point de choc initial au v hicule A par une fl che Indicate with an arrow the point of initial impact 11D g ts apparents au v hicule A : visible damage to vehicle A14 Mes observations : My remarks :V HICULE B VEHICLE B6 Preneur d assurance / assur (voir attestation d assurance)7V hicule vehicleA MOTEUR VEHICLEM arque, type Make, type.. N d immatriculationRegistration number.. Pays d immatriculationCountry of registration.. NOM : .. NameN de contrat : .. Policy N N de carte verte : .. N insurance certificateAttestation d assurance ou carte verte valable Period of insurance validitydu from: ..au to: .. Agence (ou bureau, ou courtier) : .. Agency or brokerNOM : .. NameAdresse : .. Address.. Pays : .. CountryT l ou email.

6 Tel or emailLes d g ts mat riels au v hicule sont-ils assur s par le contrat ?Is damage to the vehicle insured by the contract ?oui yes non no 9 Conducteur (voir permis de conduire) Driver ( see driving licence)8 Soci t d assurance (voir attestation d assurance) ( see insurance certificate)Insurance companyNOM : .. NamePr nom : .. First nameDate de naissance : .. Date of birthAdresse : .. Address.. Pays : .. CountryT l ou email .. Tel or emailPermis de conduire n .. Driving licence n Cat gorie (A, ) .. Groups (A, )Permis valable jusqu au .. Driving licence valid until11D g ts apparents au v hicule B : visible damage to vehicle AAB15 Signature des conducteursSignatures of the drivers 1513 Croquis de l ACCIDENT au moment du chocSketch of accident1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 A signer obligatoirement par les deux conducteursNe constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev desidentit s et des faits servant l acc l ration du r glementMust be signed by BOTH driversDoes NOT constitute an admission of liability, but a summary of identities andthe facts which will speed up the settlement of ciser : trac des voies - direction (par des fl ches) des v hicules A, B - 3.

7 Leur position au moment du choc - signaux routiers - nom des rues (ou routes).Indicate : 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of the vehicles A , B - 3. their position at the times of impact - 4. the road signs - 5. names of the streets or HICULE A VEHICLE A10 Indiquer le point de choc initial au v hicule B par une fl che Indicate with an arrow the point of initial impact 14 Mes observations : My remarks :13 Conform ment la loi informatique et libert s du 06 janvier 1978, un droit d acc s et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert aupr s des entreprises d assuranceq destinataires du pr sent of insured (see insurance certificate)Detail of insured (see insurance certificate)1/22/2d claration remplir et transmettre dans les cinq jours votre assureur To be completed and to be sent to your insurer within 5 daysCette d claration compl mentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de l ACCIDENT .

8 Toutefois les l ments qui sont contraires ceux mentionn s au recto sign de votre adversaire ne peuvent lui tre oppos complimentary declaration allows you to explain the circumstances of the ACCIDENT in greater detail: however, the information which iscontrary to the one mentioned on the flip side of this document and which has been signed by the adverse party, cannot be held against de l assur :conducteur du v hicule :profession .. n t .. e-mail : .. profession.. Est-il : c libataire mari autreEst-il conducteur habituel du v hicule ? R side-t-il habituellement chez l assur Est-il salari de l assur ? Sinon quel titre conduisait-il ?circonstances de l ACCIDENT : ( pr ciser dans tous les cas m me si un proc s-verbalde gendarmerie ou un rapport de police a t tabli).

9 Please provide full details in all cases, even if a declaration to thepolice has been providedCROQUIS / SKETCHD signer les v hicules Aet Bconform ment au ciser : 1. Le trac des voies - 2. La direction (par des fl ches) des v hicules a, B -3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom des rues (ou routes).Indicate : 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of the vehicles A , B - 3. their position at the times ofimpact - 4. the road signs - 5. names of the streets or hicule assur : lieu habituel de garageA-t-il t tabli un proc s-verbal de gendarmerie unrapport de policeunemain-courante Si oui : Brigade ou Commisariat deEXPERTISE des D G TS : r parateur chez qui le v hicule sera visiblet l. : fax : e-mail : Quand ?

10 Eventuellement t l phoner :- a t vol , indiquer son num ro dans la s rie du type (voir carte grise)- est gag ou fait l objet d un contrat de location (ou cr dit-bail) : nom et adresse de l organisme concern Si lev hicule - est un poids lourd : poids total en charge- tait attel un autre v hicule (tractant ou remorqu ) au moment de l ACCIDENT , indiquer le poids total en charge :Nom de la Soci t qui l assure : n de contrat dans la soci t : d g ts mat riels autres qu aux v hicules Aet B(nature et importance : nom et adresse du propri taire) : bless (s) NOMPr nomAgeAdresseT au moment de l ACCIDENT (conducteur, passager du v hicule A ou B, cycliste, pi ton)Portait-il casque ou ceinture ?1erssoins ou hospitalisation Nature et gravit des blessuresAle 20 Signature de l assur OUIName of insuredOccupationTel n Circumstances of the accidentHas a report been made by Highway policeCity policeNONYESNOOUINONYESNOOUINONYESNOOUIN ONYESNOOUINONYESNOOUINONYESNOIn the affirmative : patrol or police Station ofMaterial damage other than to vehicles A and B (nature and extend, name and address of owner)Estimate of damage Name and address of the garage where the vehicle can be visibleOUINONYESNOOUINONYESNOW ounded nameAgeAddressOccupationPosition at the time of the ACCIDENT : passenger of car A or B, cyclist, pedestrian, etcFirst aid and hospitalization atNature and extent of woundsDriver of the vehicleIs he.