DÉCLARATION DE CESSION D’UN VÉHICULE N° N° 13754*02 …

1 Cerfa D CLARATION DE CESSION D'UN V HICULE 13754*02 . N 13754*01. MINISTERE DE L'INTERIEUR (A REMPLIR PAR L'ANCIEN PROPRI TAIRE) Exemplaire n 1 : destin Exemplaire l'acqu reurn 1. Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route Exemplaire n 2 : destin ladestin . pr fecture cerfa . D CLARATION DE CESSION D'UN V HICULE. Exemplaire n 3 : conserv par le vendeur l'acqu reur N 13754*01. Je soussign (e), (A REMPLIR PAR L'ANCIEN PROPRI TAIRE). NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et Articles Exemplaire n 1. PR NOM 322-4 SOCIALE. et R. 322-9 du code de la route N SIREN, le cas ch ant destin . domicili (e) : l'acqu reur N de la voie Extension (bis, ter.)

2 Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Je soussign (e), NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas ch ant Code postal Nom de la commune domicili (e) : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie d clare avoir * c d . c d pour destruction Code postal le Nom de la commune le v hicule d sign ci-dessous Jour Mois Ann e Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation). d clare avoir * c d . c d pour destruction le le v hicule d sign ci-dessous (A) Num ro d'immatriculation Jour Mois (E) N d'identification Ann e du v hicule Heures Minutes (joindre (B) Datelede certifi 1 re cat d'immatriculation).

3 Immatriculation du v hicule ( ) Marque ( ) Type variante version (A) Num ro d'immatriculation (E) N d'identification du v hicule (B) Date de 1 re immatriculation du v hicule ( ) Genre national( ) Marque ( ) D nomination commerciale ( ) Type variante version . NOM, NOM. ( ) D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE. Genre national ( ) D nomination commerciale N SIREN, le cas ch ant Personne physique * Sexe : M F Personne morale * . NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas ch ant Adresse compl te : N de la voie Personne Extension (bis, ter, physique.)

4 * (avenue, Type de voie Sexe etc.). : MNom de laFvoie Personne morale * . Adresse compl te : Code N de postal la voie Extension (bis,Commune ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Pays Pr sence du certificat d'immatriculation * : OUI NON. Code postal Commune Pays Pr sence du certificat d'immatriculation * : OUI NON. Si oui, merci de pr ciser ou (I) Date du certificat d'immatriculation Num ro de formule du certificat d'immatriculation **. (si ancien format d'immatriculation) (si nouveau format d'immatriculation). Si oui, merci de pr ciser ou (I) Date du certificat d'immatriculation Num ro de formule du certificat d'immatriculation Cachet ** et signature (si ancien format d'immatriculation) (si nouveau format d'immatriculation).

5 Si non, veuillez pr ciser le motif : _____. Cachet et signature Si non, veuillez pr ciser le motif : _____. Fait _____ , le Jour Mois Ann e Fait La _____. loi , lefichiers et aux libert s, garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es La loi n n 78-17. 78-17 du 61978. du 6 janvier janvier relative1978 relativeaux l'informatique, l'informatique, aux fichiers et aux libert s, garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s d'une pr fecture ou aupr s de l'Agence nationale Jour Mois Ann e aupr s d'une pr fecture des titres s curis s de son choix. par voie postale.

6 Je La m'oppose loi n 78-17 du la r utilisation 6 janvier 1978derelative mes donn es personnelles l'informatique, aux fichiers des fins etde auxprospection commerciale libert s, garantit un droit . d'acc s et de rectification des donn es aupr s d'une pr fecture ou aupr s de l'Agence nationale Jes curis s des titres m'oppose par voie postale. la r utilisation de mes donn es personnelles des fins de prospection commerciale. CERTIFICAT. Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins deDE VENTE. prospection ( remplir commerciale par l'ancien propri taire). Je soussign (e), CERTIFICAT DE VENTE ( remplir par l'ancien propri taire).

7 NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas ch ant Je soussign (e), Adresse compl teNOM, : NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIREN, le cas ch ant N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Adresse compl te : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Commune Code postal Commune certifie avoir vendu le v hicule d sign ci-dessus la personne susnomm e le certifie avoir vendu le v hicule d sign ci-dessus la personne susnomm e le Jour Mois Ann e Je certifie en outre* Que ce v hicule n'a pas subi de transformation notable de Ann e Jour susceptible les indications Mois modifier du certificat de conformit.

8 Je certifie en outre* Que ou decel'actuel v hicule n'acat certifi pasd'immatriculation subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit . ou de l'actuel certificat d'immatriculation Merci d'indiquer : Merci d'indiquer : Le kilom trage total parcouru s'il s'agit d'un v hicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilom trage r el peut tre justifi . Sinon, indiquer total Le kilom trage le kilom trage inscrit parcouru s'il aud'un s'agit compteur suivi v hicule de laneuf acquis mention non par le garanti . vendeur ou dont la kilom trage r el peut tre justifi.

9 Que ce v hiculeSinon, indiquer le kilom trage inscrit au compteur suivi de la mention non garanti . est c d pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agr s est disponible en pr fecture). Que pr ciser Veuillez ce v hicule : est c d pour destruction un professionnel agr (la liste des professionnels agr s est disponible en pr fecture). Veuillez pr ciser : Le num ro d'agr ment VHU du professionnel acqu reur si le v hicule est une voiture particuli re, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues. Le num ro d'agr ment VHU du professionnel acqu reur si le v hicule est une voiture particuli re, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues.

10 A_____, le_____. A_____, le_____. SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE L'ACQU REUR : SIGNATURE DU VENDEUR : SIGNATURE DE L'ACQU REUR : Pour les soci t s : nom et qualit du signataire et cachet Pour les soci t s : nom et qualit du signataire et cachet Pour les soci t s : nom et qualit du signataire et cachet Pour les soci t s : nom et qualit du signataire et cachet re * veuillez cocher la case correspondante ** Ce num ro figure sur la 1 re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation . NOTICE EXPLICATIVE cerfa N 51291#01. EXTRAIT. MINISTERE DE L'INTERIEUR La d claration de CESSION d'un v hicule (ancien propri taire).