Équipe Nutritionnelle Pluridisciplinaire (E.N.P.)

1 Quipe Nutritionnelle Pluridisciplinaire Centre Hospitalier Universitaire de Li ge Domaine Universitaire du Sart Tilman B35 4000 Li ge - Belgique Centre Hospitalier Universitaire de Li ge Membres de l ENP : S. Allepaerts J. De Flines M. Fadeur C. Franssen M. Gillet P. Gillet J. Joris D. Ledoux E. Maclot P. Massion N. Paquot W. Parthoens C. Reenaers I. Roland AF. Rousseau S. Servais D. Straetmans M. Th ate AM. Verbrugge S. Voussure L. Weber E. Willems Contacts: Professeur Nicolas Paquot, Docteur Jenny De Flines Diab tologie, Nutrition et maladies m taboliques Marjorie Fadeur et Marjorie Th ate R f rents : ou Team Nutritionnel - R f rents Nutrition : CHU de Li ge Sart Tilman 04/284 4055 GUIDE de NUTRITION de L ADULTE quipe Nutritionnelle Pluridisciplinaire ( ) Cinqui me Edition (2019) Page 2 sur 42 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION .. 4 II. BESOINS NUTRITIONNELS DU PATIENT.

2 5 Les objectifs nerg tiques .. 5 Les objectifs prot iques .. 5 A quel poids se r f rer ? .. 6 L'indice de masse corporelle (IMC) .. 6 Les objectifs en eau .. 6 Remarques g n rales .. 7 La nutrition pr coce du patient agress .. 7 Le cas particulier du patient ob se agress .. 7 Attention aux situations qui favorisent un apport nerg tique insuffisant .. 8 Le syndrome de renutrition inappropri e (SRI) .. 8 La suralimentation .. 9 L'arbre d cisionnel du soin nutritionnel .. 10 III. L ALIMENTATION ORALE ENRICHIE .. 11 L alimentation enrichie "maison" de l h pital .. 11 Les compl ments ou suppl ments nutritionnels oraux industriels (CNO ou SNO) .. 12 L immunonutrition p ri-op ratoire .. 12 IV. LA NUTRITION ENTERALE PAR SONDE (NE).. 13 D finition .. 13 Les indications .. 13 Les contre-indications .. 13 Les crit res de choix .. 13 Composition PAR LITRE des solutions d alimentation ent rale disponibles .. 14 Le mat riel et les techniques d administration .. 15 Remarques sur l utilisation des prokin tiques.

3 17 La mise en route de l alimentation ent rale .. 17 Le suivi et le contr le du traitement .. 19 Retour domicile .. 19 V. LA NUTRITION PARENTERALE (NP) .. 20 D finition .. 20 Les indications .. 20 Les crit res de choix .. 20 Remarques .. 20 Les m langes ternaires .. 21 Les m langes 22 Remarques importantes .. 23 Page 3 sur 42 Les solutions d'apport protidique .. 24 Les mulsions lipidiques .. 25 Les vitamines, oligo l ments et lectrolytes .. 26 Les apports suppl mentaires en phosphate fournir selon les valeurs de phosphat mie .. 30 Le mat riel et les techniques d administration .. 31 VI. ANNEXE 1 : DEFINITIONS et REMARQUES .. 33 L'agression .. 33 La d nutrition .. 33 La formule de Harris et Benedict .. 34 Le bilan azot .. 35 Le rapport calorico-azot .. 35 VII. ANNEXE 2 .. 36 VIII. ANNEXE 3 .. 37 NRS 2002 - Nutritional Risk Screening valuation du risque nutritionnel .. 37 IX. ANNEXE 4 .. 38 Profil de prescriptions de biologies pour un bilan nutritionnel.

4 38 X. ANNEXE 5 .. 40 Outils d estimation de la taille du patient .. 40 Mesure de la hauteur talon-genou .. 40 Mesure de la longueur du cubitus .. 40 XI. REFERENCES .. 41 Page 4 sur 42 I. INTRODUCTION Ce guide s adresse l ensemble des quipes soignantes. Il a pour objectifs de sensibiliser au diagnostic de la d nutrition hospitali re (voir d finition en annexe I page 33) et d informer sur les choix d une assistance Nutritionnelle . De nombreuses tudes cliniques montrent que : - 30 50 % des patients hospitalis s sont d nutris diff rents degr s ; - cette pr valence a peu chang depuis 15 20 ans ; - la d nutrition pr sente l'admission s'aggrave au cours de l'hospitalisation. Si l existence d une d nutrition importante est tr s souvent un indicateur de la gravit de l affection responsable de l hospitalisation, les carences qui en d coulent peuvent contribuer aggraver le pronostic. Tous les patients d nutris ne justifient pas une suppl mentation par nutrition artificielle (voie ent rale et/ou parent rale) ; en revanche, ils n cessitent une prise en charge Nutritionnelle pr coce et adapt e.

5 Le recours une nutrition artificielle doit tre envisag chaque fois qu un patient ne peut s alimenter normalement ou lorsque les apports sont insuffisants par rapport aux besoins. Pour chaque patient, l ad quation de l apport nutritionnel doit tre valu e en fonction des objectifs poursuivis. LLaa tteennddaannccee aaccttuueellllee eesstt ddee pprriivviill ggiieerr,, aauuttaanntt qquuee ppoossssiibbllee,, ll aalliimmeennttaattiioonn eenntt rraallee ppaarr rraappppoorrtt llaa ppaarreenntt Page 5 sur 42 II. BESOINS NUTRITIONNELS DU PATIENT Les objectifs nerg tiques Pour valuer le plus pr cis ment possible les d penses nerg tiques d un patient, la calorim trie indirecte constitue la m thode de r f rence mais pr sente des limites d utilisation. Cette m thode est peu applicable et g n ralisable en routine mais peut tre r serv e aux patients ob ses ou cachectiques, ou qui ont une alimentation artificielle de longue dur e.

6 En l absence de possibilit d utilisation de la calorim trie indirecte, l emploi d quations pr dictives permet d estimer de fa on approximative les d penses nerg tiques r elles. La formule la plus utilis e reste celle de Harris et Benedict (d tails en annexe I, page 34) pond r e d un facteur de correction. (Cette pond ration est cependant th orique et doit tre adapt e individuellement). Cependant, cette formule ne donne pas toujours des r sultats coh rents en comparaison de la calorim trie indirecte. Les guidelines des soci t s d experts pr conisent de se fier la formule suivante : En pratique clinique : OBJECTIFS ENERGETIQUES kcal/kg/jour Phase aig e de l agression (USI) 20 25 Patients hors USI, phase de r cup ration de l agression (USI) 25 30 (*) (*) La phase de r cup ration de l agression est une p riode anabolique intense avec des besoins nerg tiques accrus.

7 NB : individualiser selon le cas clinique, calorim trie indirecte si possible, bilan azot , etc. Les objectifs prot iques En pratique clinique : OBJECTIFS PROTEIQUES Prot ines en g/kg/jour Azote en g/kg/jour 1,0 1,5 0,16 0,24 Insuffisance r nale (patient non dialys ) 1 0,16 H modialyse, dialyse p riton ale 1,0 1,5 0,16 0,24 H mofiltration continue 1,5 1,8 0,24 0,29 Agression intense (en cas de pertes azot es anormalement lev es) Jusqu max. 2,0 Jusqu max. 0,32 NB : individualiser selon le cas clinique et l volution biologique. Le poids utiliser dans ces formules ne correspond pas toujours au poids r el du sujet. Certaines situations m taboliques n cessitent d utiliser un poids de calcul qui sera corrig . Page 6 sur 42 Poids en kg IMC = ----------------- (Taille en m)2 A quel poids se r f rer ? Pour calculer les objectifs nerg tiques et prot iques, il faut parfois utiliser un poids de calcul corrig , diff rent du poids r el du patient.

8 Afin de d terminer si le poids de calcul doit tre corrig , il est n cessaire de calculer l IMC avec le poids r el du sujet. L'indice de masse corporelle (IMC) ou Indice de Qu telet* ou Body Mass Index (BMI) Cet indice se calcule en divisant le poids corporel (kg) par la taille (en m tre) lev e au carr . *Lambert Adolphe Jacques Qu telet, n Gand le 7 f vrier 1796 et mort Bruxelles le 17 f vrier 1874, est un math maticien, astronome, naturaliste et statisticien belge, pr curseur de l' tude d mographique et fondateur de l'observatoire royal de Belgique. Po te ses heures, il fut membre de la Soci t de Litt rature de Bruxelles. IMC Patient < 75 ans D ficit pond ral < 18,5 Poids recalcul pour un IMC de 18,5 Normal de 18,5 < 25 Poids r el Surpoids de 25 < 30 Poids id al =Poids recalcul pour un IMC de 25 Ob sit 30 Poids ajust = Poids id al + [0,25 x (Poids r el - Poids id al)] Patient > 75 ans D ficit pond ral < 23 Poids recalcul pour un IMC de 23 Normal de 23 < 28 Poids r el Surpoids de 28 < 33 Poids id al = Poids recalcul pour un IMC de 28 Ob sit 33 Poids ajust = Poids id al + [0,25 x (Poids r el - Poids id al)] Les objectifs en eau Les objectifs en eau pour les adultes sont d environ 3 litres/jour.

9 Cependant, selon le cas clinique, les apports peuvent tre extr mement variables : insuffisance r nale, ascite, fi vre, diarrh es, Il existe plusieurs mani res d hydrater les patients avec une alimentation ent rale : il est possible d administrer l eau en bolus (via des seringues, notamment lors des rin ages de la sonde) ou via des poches constitu es d eau uniquement qui sont directement administr es via la sonde de nutrition ent rale (tenir compte du volume d ent rale re u par le patient dans l hydratation). Page 7 sur 42 Remarques g n rales - Le patient doit absolument tre pes et mesur lors de son admission et pes au moins une fois par semaine ainsi qu sa sortie d hospitalisation. Ces param tres doivent tre repris dans le dossier du patient. - La d termination journali re des objectifs nerg tiques et prot iques ainsi que l valuation des ingestas sont indispensables ! Cette d termination est faite par le (la) di t ticien(ne), partir d un relev alimentaire qui doit tre mis en place rapidement d s l entr e en hospitalisation.

10 Une prise en charge Nutritionnelle adapt e avec la collaboration de l ensemble de l quipe soignante doit tre instaur e : - si le malade pr sente des signes vidents de d nutrition ; - ou dans les jours suivants, si la simple surveillance des plateaux repas montre un d faut de consommation. La nutrition pr coce du patient agress - En fonction de l intensit de l agression, un d ficit nerg tique peut s installer pendant la premi re semaine. - Actuellement la correction de ce d ficit nerg tique en phase aig e reste controvers e. - La priorit , chez le patient agress , est de d buter pr cocement une alimentation dont les objectifs initiaux sont de limiter, plut t que corriger, les d ficits nerg tiques et prot iques. On parle ainsi de nutrition trophique intestinale (durant les 2 3 premiers jours). La cible nerg tique et prot ique devra par contre tre atteinte progressivement entre le 5 me et le 7 me jour. Le cas particulier du patient ob se agress Le patient ob se (IMC 30 si < 75 ans ou IMC 33 si 75 ans) est aussi risque de d nutrition et de carences et doit b n ficier d un support nutritionnel adapt.