Dolor radicular - revista.sedolor.es

1 R e v. Soc. Esp. Dolor7: Supl. II, 36-48, 2000 Dolor radicularF. Comu as*3 6R E V I S I NComu as F. radicular pain. Rev Soc Esp Dolor2000; 7: Supl. II, U M M A RYDisk disease and arthrosic degenerative disease of thecolumn are responsible of most radicular pains. The phy-siopathologic mechanism of radicular pain has not beenfully established, but probably several mechanical, ischemicand inflammatory (chemical radiculitis) factors act simulta-neously. There are many processes that may cause radicu-lar pain: disk hernias, tumors, infections, traumas, etc. Ac o r rect clinical history and examination guides the diagno-sis, which is confirmed by Magnetic Resonance. The tre a t-ment must have an etiologic focus. In disk and degenerati-ve pathology, the conservative therapy allows ani m p rovement in 80-90 per cent of the patients. When des-pite an appropriate etiologic therapy (medical and/or sur-gical), the radicular pain persists, a neuro s u rgical manage-ment of pain is re q u i red, with pro c e d u res involving theroots (rhizotomies), the spinal cord (DREZ, cord o t o m i e s )and through neuroestimulation (peripheral, medullar or ce-rebral).

2 The ideal therapy would be the most effective, theless invasive, the less morbid, the most comfortable for thepatient and the one with the less economic cost. 2000 Sociedad Espa ola del Dolor . Published by Ar n Ediciones,S . A .Key word s : radicular pain. Physiopathology. e u ro s u rgical tre a t m e n t .R E S U M E NLas hernias discales y la enfermedad degenerativa artr -sica de la columna son responsables de la gran mayor a delos dolores radiculares. El mecanismo fisiopatol gico de lap roducci n del Dolor radicular no ha sido completamenteestablecido, probablemente factores mec nicos, isqu micose inflamatorios (radiculitis qu mica) actuar an conjuntamen-te. Existe una gran n mero de procesos que pueden dar ori-gen a un Dolor radicular : hernias de disco, tumores, infec-ciones, traumatismos, etc. Una correcta historia cl nica yexploraci n orientan el diagn stico, que confirmar la Re-sonancia Magn tica.

3 El tratamiento debe ser etiol gico. Enpatolog a discal y degenerativa el tratamiento conservadorconsigue una mejor a en el 80-90% de los pacientes. Cuan-do a pesar del tratamiento etiol gico adecuado (m dico y/oq u i r rgico) persiste el Dolor radicular es preciso efectuar untratamiento neuro q u i r rgico del Dolor , mediante interven-ciones sobre las ra ces (rizotom as), sobre la m dula espinal(DREZ, cordotom as) y mediante intervenciones de neuro e s-timulaci n (perif rica, medular o cerebral). El tratamientoideal debe ser el m s eficaz, el menos invasivo, el de menormorbilidad, el m s confortable para el paciente y el de me-nor coste econ mico. 2000 Sociedad Espa ola del Do-l o r. Publicado por Ar n Ediciones, clave: Dolor radicular . Fisiopatolog a. Diagn s-tico. Tratamiento neuro q u i r rg i c o .*Servicio de Neurocirug a. Hospital Cl nico Universitario. Zaragoza. NDICE1. ANATOM A2. FISIOPATOLOG A3. RA CES CERVICALES SUPERIORES (C1-C4)4.

4 RA CES CERVICALES INFERIORES (C5-D1)5. RA CES DORSALES (D2-L1)6. RA CES LUMBOSACRAS7. DIAGN STICO8. Tratamiento del Dolor radicular de origen discaly/o degenerativo1. A N ATO M ALas ra ces nerviosas espinales son la conexi n en-tre el sistema nervioso central y el sistema nerviosoperif rico. Cada ra z nerviosa o nervio raqu deo estaformado por la uni n de dos ra ces: la ra z anteriormotora que emerge por el surco colateral anterior dela m dula y est constituida por fibras nerviosas queson los axones de las c lulas motoras del asta ante-r i o r, y la ra z posterior sensitiva que penetra en lam dula por el surco colateral posterior y sus fibrasson los axones de las c lulas que se encuentran en elganglio raqu deo. Las dos ra ces se unen en las pro-ximidades del ganglio raqu deo, estructura clave enla patog nesis del Dolor radicular (1,2) (Fig. 1). Lasituaci n del ganglio raqu deo no es constante, puedelocalizarse en el canal espinal, en el agujero de con-junci n o fuera de l, en dependencia del nivel raqu -deo y del paciente.

5 Las tres hojas men ngeas se con-tin an a lo largo de las ra ces nerviosas sold ndose alllegar a las proximidades del ganglio raqu deo, m shacia afuera se confunden con la cubierta conjuntivadel nervio. Las ra ces nerviosas en el canal espinalest n ba adas por el l quido cefalorraqu deo queejerce una acci n de protecci n mec nica y de sopor-te ra ces nerviosas a la salida del agujero de con-junci n se dividen en un ramo anterior o tronco prin-cipal y en un ramo posterior; ste inerva las articula-ciones intervertebrales, la musculatura paravertebraly la piel de la zona. La duramadre, las vainas radicu-lares y los ligamentos longitudinales reciben inerva-ci n: la duramadre ventral tiene un rico plexo ner-vioso, mientras que en la duramadre dorsal lainervaci n es menor, especialmente en la l nea me-dia; la ra z nerviosa tambi n tiene inervaci n propiaa lo largo de sus vasos sangu neos. La presencia defibras nociceptivas apunta el posible papel de estasestructuras en el origen de Dolor lumbar y radicular (3,4).

6 Debido a la diferente longitud entre la m dula es-pinal y la columna vertebral, las ra ces cervicales tie-nen un trayecto horizontal para alcanzar el foramenintervertebral, mientras que las dorsales y lumbarestienen un trayecto oblicuo descendente. Las ltimasra ces lumbares, las sacras y cocc geas forman la co-la de caballo. La primera ra z nerviosa cervical (C1)sale por el agujero de conjunci n entre el occipital yel atlas; la ra z C8 entre la v rtebra C7 y la D1, porlo que las ra ces D1 e inferiores salen por debajo dela v rtebra est mulos sensitivos penetran en la m dula atrav s de las radicelas posteriores, stas contienenlas fibras nerviosas de peque o y grueso calibre per-fectamente ordenadas. Las diferentes radicelas deuna misma ra z tienen la misma estructura y la mis-ma proporci n de fibras de grueso y peque o fibras nerviosas cl sicamente relacionadas con lanocicepci n (fibras mielinizadas de peque o calibreAd y las peque as fibras amiel nicas C) alcanzan elasta posterior de la m dula, se unen a las fibras noci-ceptivas de origen visceral y establecen sinapsis conlas c lulas de origen del fasc culo espino ret culo ta-l mico (v a extraleminscal), cuyos axones se decusanen la vecindad del canal ependimario para alcanzar elcord n anterolateral opuesto y desde ah el troncocerebral, t lamo y corteza cerebral (5-7).

7 2. FISIOPATO L O G AEl Dolor radicular m s frecuente y caracter sticoes el producido en las hernias discales. La radiculo-pat a lumbar aguda y la radiculopat a cervical secun-darias a hernia discal son una de las patolog as queproducen m s consultas m dicas, por esta raz n lamayor parte de estudios fisiopatol gicos sobre el do-lor radicular tienen como base la hernia 1934 Mixter y Barr sugirieron que los tejidosdel disco intervertebral que protu an en el canal ycomprim an la ra z nerviosa eran la causa del dolorradicular (ci tica). Aunque este concepto ha sidoaceptado ampliamente, es probable que s lo expli-que parcialmente la fisiopatolg a del Dolor muchos a os se consider a la compresi nmec nica como la nica causa. Sin embargo, se haobservado que un 20-30% de pacientes con im ge-nes radiol gicas de compresi n radicular no tienenDOLOR RADICULAR3 7 Fig. 1. V rtebra y ra ces cervicales. GRD: ganglio ra-qu deo dorsal. RN: ra z nerviosa.

8 HD: hernia cl nica de Dolor (3), que otros pacientes tie-nen intenso Dolor pero sin hernia discal, y que nohay correlaci n entre la importancia de la compre-si n y la cl nica (8). Por otra parte los resultados al a rgo plazo (4 a os) entre el tratamiento conserva-dor y quir rgico de la hernia discal son semejantes(9). Todo ello sugiere que deben existir, adem s dela compresi n mec nica, otros factores (circulato-rios, inflamatorios, bioqu micos) que determinanuna sensibilizaci n del sistema nervioso perif rico ycentral y producen el Dolor radicular . La compresi naguda de un nervio perif rico normal usualmente nocausa Dolor , pero s insensibilidad, parestesias y pa-resias. La compresi n mec nica de una ra z espinalinduce una respuesta similar, con afectaci n sensiti-va y motora, pero sin Dolor asociado. Parece que lainflamaci n de la ra z nerviosa es un factor cr ticoque debe estar presente para que se origine el dolorradicular (10,11). Se considera que el n cleo pulpo-so, cuando se hernia y sale fuera de su localizaci nhabitual, produce una irritaci n qu mica de la ra z,ya que se comporta como un material extra o e in-duce una respuesta autoinmune (12) y una reacci ninflamatoria cr nica.

9 Tambi n se ha sugerido que lainiciaci n de la inflamaci n es debida a la liberaci nde factores bioqu micos desde el disco intervertebralo facetas lesionadas, sin reacci n inmunol gica, loque determinar a una excitaci n de los nociceptoresy un aumento de la sensibilidad a sustancias talescomo la bradiquinina (radiculitis qu mica) (3,8,13).Sin embargo, todas estas hip tesis no han sido sufi-cientemente probadas. Es evidente que los antinfla-matorios esteroideos y no esteroideos son eficacesen el tratamiento del Dolor radicular , ya sea local-mente o por v a endovenosa, y en ocasiones mejorandram ticamente el Dolor , sin observar cambios enlas im genes radiol gicas que lo puedan apoya el papel de la inflamaci n en la patog -nesis del hip tesis del mecanismo fisiopatol gico deldolor radicular podr a ser la siguiente (3): cuando lara z nerviosa o el ganglio dorsal est n afectados, seproducen cambios mec nicos (compresi n) que vanseguidos de cambios circulatorios en la ra z.

10 Sustan-cias con efecto inflamatorio pueden salir desde losdiscos degenerados y facetas, afectando a la ra z ner-viosa, provocando la radiculitis qu mica. A l t e r a c i o-nes en el flujo del LCR perirradicular debidas a lacompresi n o fibrosis pueden aumentar las alteracio-nes circulatorias e inflamatorias y producir una mal-nutrici n de la ra z. Todo ello condiciona cambios anivel de las c lulas y fibras nerviosas, con bloqueodel flujo axonal y desmielinizaci n. Tambi n puedenobservarse cambios farmacol gicos con alteraci n dela s ntesis y transporte de neurop ptidos. Todos estasmodificaciones producir an el Dolor semiolog a radiculares ante todo sensitiva: Dolor (radiculalgia) en el trayecto bastante bien defi-nido que es el de una ra z, permanente, pero exacer-bado por la tos, defecaci n, movimientos del raquis ymaniobras que traccionen de la ra z; parestesias es-pont neas o provocadas por el roce, sin embargo lossignos objetivos (hipoestesia o anestesia) son discre-tos.