Transcription of JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA ... - …
1 JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIAPERMOHONAN CARIAN/CABUTAN DAFTAR KEMATIAN SIMATIANo. Permohonan (CABUTAN)6. Nama Penuh4. No. Daftar Kematian5. Tarikh Kematian7. Jantina1. No. Kad Pengenalan (Jika Ada)3. Jenis Dokumen Pengenalan/ NEGARA Pengeluar2. No. Dokumen Pengenalan Lain (Jika Ada)TUMPUAN CARIAN (Untuk Permohonan carian daftar kematian sahaja)B9. Pejabat Di Mana Kematian Didaftarkan10. Tahun PENDAFTARAN Tahun Tahun TahunLPLelakiPerempuan9. Pejabat Di mana Kematian Didaftarkan//Hari Bulan Tahun Akta PENDAFTARAN Kelahiran dan Kematian,1957[Seksyen 31 dan 32]No. Permohonan (CARIAN) MAKLUMAT DAN AKUAN PEMOHONCT andatangan/Cap Ibu Jari Kanan13.
2 Nama PenuhDengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumatyang diberikan adalah benar dan Hubungan Dengan Simati14. Alamat22. Sebab- Sebab Memohon11. No. Dokumen PengenalanTarikh12. Jenis Dokumen Pengenalan/ NEGARA Pengeluar18. Poskod16. Bandar20. NegeriMAKLUMAT BAYARAND 20. Keputusan_____Nama Tandatangan dan Cop RasmiPegawai Yang Meluluskan21. Tarikh//HariTahunBulanMAKLUMAT BAYARAN CARIANEFMAKLUMAT BAYARAN CABUTANGAKUAN PENERIMAAN SIJIL29. Diterima oleh:Nama Penerima : .. Pengenalan : ..Tandantangan : ..Tarikh : ..JD105823-PNMB.
