CASO CLÍNICO - revistaseden.org

1 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2003; 6 (4): 77/80 77 INTRODUCCI NEn m ltiples ocasiones los usuarios que acuden al servi-cio de urgencias por una descompensaci n de una In-suficiencia Renal Cr nica (IRC), presentan otro tipo desintomatolog a asociada que dificulta el proceso de valo-raci n, an lisis y en definitiva, la realizaci n del Plan deCuidados con sus respectivos diagn sticos, intervencio-nes y actividades. Es entonces es cuando descubrimospatolog as concomitantes que han permanecido latenteshasta ese momento, o bien sufren una reactivaci n se-cundaria a todo el proceso. A continuaci n, presenta-mos un caso cl nico en el que podemos observar comotras el agravamiento de la insuficiencia renal, y dada laevoluci n del usuario, es preciso planificar cuidados deenfermer a por la existencia de otras patolog as de baseya preexistentes, como son el alcoholismo y la CL NICOR esumen de la historia cl nicaEl Sr. Pedro G. tiene 68 a os, est viudo desde hacecinco y tiene dos hijos.

2 Uno de ellos es consumidor ha-bitual de sustancias t xicas y actualmente se desconocesu paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija enuna localidad cercana y, al parecer, mantiene un buenrol familiar. nicamente mantiene relaciones socialescon una vecina que es la encargada de realizarle la com-pra y visitarlo de vez en las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hos-pital de Bellvitge al Sr. Pedro acompa ado de su vecina,la cual refiere que hace dos d as que no sale de casa porpresentar fiebre, n useas y v mitos, no aportando enun principio mayores datos. En el momento de ir a con-sultar su historia cl nica se observa que no est disponi-ble dado que el Sr. Pedro no hab a sido visitado en estecentro (hasta el fallecimiento de su mujer viv a en otralocalidad), lo que hace necesario realizar una n f sicaEl paciente presenta la siguiente sintomatolog a: est consciente aunque desorientado en tiempo y espacio,presentando disartria, confusi n, inquietud y cierto gra-do de irritabilidad.

3 Presenta un Glasgow de 12, respira-ci n de Kussmaul y disnea. La coloraci n de la piel esamarilla p lida y existen heridas producidas por rasca-do; caquexia, escalofr os y dolor realiza control TA: 197/106 mmHg, FC: 100 x , yT : 39 6 C. Se le extrae una muestra de sangre arterialpara gasometr a obteniendo los siguientes resultados:CO248 mmHg, pH y hidr geno carbonato ; Asimismo se realizan radiograf as de t rax, ab-domen y un ECG detectando una CL NICOP roceso de atenci n de enfermer a a unpaciente con una Insuficiencia Renal Cr nicadescompensada y con Patologia PsicosocialAsociadaJuan Ram n Albalate Royo*Jaume Guitart Hormigo**Mar a Jos Lucena Gonz lez**Enrique Lim n C ceres** Unitat Polivalent Poble Sec . Sant Joan de D uServeis de Salut Mental. Barcelona** Hospital Universitari de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat** Centro Socio-sanitario Prytanis. St. BoiCorrespondenciaJuan Ram n Albalate ArroyoGrupo San Jorge n 7, 3 2 08840 Viladecans (Barcelona)293 Evoluci nSe le instaura una sonda vesical para obtener una mues-tra de orina con el fin de llevar a cabo un urocultivo yestudio de sedimento (resultado negativo).

4 Tras insertar-le una v a venosa se le administran un suero fisiol gicode mantenimiento de v a, antit rmicos (paracetamol), ypauta con amoxi-clavul nico 1 gr. le realiza un hemocultivo (los resultados al cabo dequince d as estaban dentro de la normalidad), y una ana-l tica completa, la cual muestra un importante aumentode creatinina (294 umol/L) y del BUN ( mmol/L),hiperpotasemia( mmol/L), glucosa en sangre ( ) y disminuci n del hematocrito (34%).Transcurridas 6 horas, en el control de diuresis se de-tecta oliguria. Se realiza toma de constantes, mante-ni ndose ligeramente hipertenso (TA: 160/90 mmHg),FC: 88 x , y con febr cula (T :37 6 C). Se muestra m scoherente en su discurso, orient ndose en tiempo, es-pacio y persona. Disminuye la inquietud e decide su ingreso en planta para estudio y valoraci ndel caso, no siendo posible ubicarlo en su habitaci nhasta pasadas dos horas m s. Al llegar a la unidad, elusuario aumenta paulatinamente su grado de inquietud,presentado nuevamente alteraci n del lenguaje (dis rtri-co y con un discurso disgregado), se muestra desorien-tado, diafor tico, presentando alucinaciones cinest si-cas, agitaci n psicomotriz, irritabilidad y convulsionandodurante un breve espacio de lo cual se realiza nuevo control de constantes de-tectando taquicardia (FC:106 x ), HTA (TA:200/102mmHg) y los valores de glicemia capilar indican hipo-glucemia 60 esta situaci n y puesto que el estado psicopatol -gico del usuario impide recabar m s datos, el DUE de laplanta de nefrolog a decide contactar con la hija del , quien (pese a indicar que no tiene actualmentening n tipo de relaci n con su padre) facilita una infor-maci n adicional que ayuda en gran medida a orientarel diagn stico y los planes de cuidados de enfermer a.

5 Alparecer se trata de una persona diagnosticada de insufi-ciencia renal cr nica y desde hace 15 a os, de diabetesmellitus tipo II pero que siempre se ha negado a seguirlas indicaciones y la educaci n sanitaria que se le ha re-alizado al respecto (por tanto ha rechazado cualquier ti-po de tratamiento). Asimismo, nos informa que es fu-mador de 2 paquetes diarios de tabaco y consumidorhabitual y abusivo de alcohol, lo cual nos induce a pen-sar, en espera de pruebas diagn sticas complementariasque lo corroboren, que el cuadro actual es propio de undeliriumpor abstinencia alcoh lica (y no por un empe-oramiento de la patolog a renal detectada). Manifesta-ciones que se ven agravadas por el hecho de que elusuario es diab tico y actualmente presentasintomato-log a asociada a una hipoglucemia secundaria a la abs-tinencia alcoh realizar una interconsulta con el departamento depsiquiatr a, se instaura tratamiento antipsic tico (halo-peridol) y ansiol tico (diacepam), hidrocloruro de tiaminay disulfiram como f rmacos de elecci n para tratar lasintomatolog a propia de la abstinencia alcoh diagnostica el caso como una IRC asociada a una ne-fropat a diab tica, agravada su sintomatolog a por pre-sentar un episodio de deliriumpor abstinencia alcoh -lica.

6 Para controlar la descompensaci n diab tica seinstaura la pauta prescrita de sueros (1000 ml de S. Fi-siol gico y 1000 ml de S. Glucosado al 5%) e insulinade acci n r pida. As mismo se instaura tratamiento diu-r tico (furosemida) con la finalidad de disminuir la hi-perpotasemia, la TA, y los edemas que un periodo de 72 h, el paciente permanecetranquilo y colaborador, consciente y orientado en lastres esferas, habi ndose normalizado el cuadro de agita-ci n e hipogluc mico. Por otro lado comienza a mejo-rar la excreci n urinaria, elev ndose el volumen diur ti-co, normaliz ndose el balance h drico, aunque lafunci n renal permanece alterada (BUN y creatininacontin an con valores an malos) y el paciente se mues-tra reacio a seguir las recomendaciones diet ticas pro-pias para la IRC y n seg n las 14 necesidades b durante la ubicaci n en Necesidad de oxigenaci nFumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios.

7 Llega hi-perventilando con patr n de Kussmaul. HTA en trata-miento con diur ticos. Taquic rdico. Agitaci n Necesidad de nutrici n e hidrataci nPeso de 63 kg, talla 180 cm. Signo del pliegue cut neopositivo, color amarillo-pajizo y heridas por rascado. Fal-ta de piezas dentarias. No intolerancias alimentarias co-nocidas. Caquexia. No seguimiento de dieta diab habitual de alcohol (10-12 cervezas /diarias).3. Necesidad de eliminaci nDiafor tico. Portador de sonda vesical para control dediuresis (oliguria). Refiere estre Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2003; 6 (4): 77/80 Albalate Arroyo, JR et alProceso de atenci n de enfermer a a un paciente con una Insuficiencia Renal Cr nicadescompensada y con Patologia Psicosocial Asociada4. Necesidad de moverse y mantener una buenaposturaPresenta convulsiones y agitaci n Necesidad de descanso y sue oAlteraci n del ciclo vigilia-sue o, insomnio de concilia-ci Necesidad de usar prendas de vestir adecuadasRopa deteriorada, sucia, inadecuada para la estaci n Necesidad de termorregulaci nDesde su ingreso en urgencias ha presentado hipertermia 8.

8 Necesidad de higiene y protecci n de la pielAspecto desali ado y sucio, mala hidrataci n cut n de piel amarillo p lido y lesionada por ras-cado (prurito). Mal olor Necesidad de evitar peligrosConsciente, desorientado. Convulsiones a su llegada aplanta. No sigue ning n tipo de tratamiento. Consumoabusivo de alcohol. Agitaci n psicomotriz. 10. Necesidad de comunicarseAlteraci n de la conciencia, de la percepci n y de lasfunciones cognoscitivas. Disminuci n de la capacidadpara mantener la atenci n, d ficit de memoria, n t mporo-espacial. Necesidad de vivir seg n sus creencias y va-loresNo Necesidad de trabajar y realizarseJubilado desde los 65 a os, trabajaba en un almac n deropa. Seg n explica la hija, el paciente ha hecho m lti-ples faltas injustificadas al trabajo desde que ella Necesidad de jugar/participar en actividadesrecreativasNo Necesidad de aprendizajeNo manifiesta inter s por lo que le ocurre, s lo refiere querer salir.

9 An lisis y s ntesis de los datosEl Sr. Pedro G. es ingresado en la unidad de nefrolog a,tras ser diagnosticado de una IRC asociada a una nefro-pat a diab tica. Durante su estancia, present alteracio-nes conductuales y perceptivas que fueron compatiblescon el diagn stico de deliriumpor abstinencia alcoh li-ca. Asimismo, presenta una problem tica social asocia-da, la cual requerir intervenci n de otros miembros delequipo interdisciplinar (trabajadora social).Diagn sticos de enfermer Alteraci n de la eliminaci n urinariaObjetivoEl usuario adquirir los conocimientos necesarios para fa-vorecer una eliminaci n urinaria adecuada a su situaci nde salud. Durante la estancia hospitalaria se realizarondos sesiones de una hora para informar al paciente sobrecual es el esquema de eliminaci n urinaria ptimo para l, as como las medidas adecuadas que lo aclararon dudas durante las sesiones sobre comocontrolar peri dicamente la frecuencia urinaria, volu-men, olor, color y aspecto de la misma, informando so-bre los posibles signos y s ntomas a que el paciente demostraba una gran falta de inter sen el tema de la ingesta h drica y verbaliz en varias oca-siones que no beb a agua casi nunca, tras la segunda se-si n se determin conjuntamente la ingesta h drica ade-cuada y los h bitos de eliminaci n correctos para ldentro de sus condiciones planific que el paciente fuera capaz de vigilar el es-tado de hidrataci n de la piel, ense ando al usuario a re-conocer posibles anomal as.

10 El paciente mostr tras va-rias demostraciones poder reconocer signos de alarmaen el estado de su pact la necesidad de ir una vez cada tres d as a lafarmacia m s cercana a su domicilio para realizar con-trol de peso peri alta, tanto el paciente como su persona de referencia(su hija), fueron informados de la importancia de reali-zar un correcto seguimiento de las pautas diet ticas yfarmacol gicas planific conjuntamente con el equipo de atenci nde enfermer a de su centro de atenci n b sica de salud,fomentar h bitos de salud adecuados que aumenten suauto cuidado y nivel de favorecer una eliminaci n intestinal regular seaconsej al alta programar la defecaci n a una hora, ad-ministrar supositorios de glicerina y realizar masajes Alteraci n en el mantenimiento de la usuario adquirir los conocimientos necesarios para elmantenimiento de su salud, ya que hasta la actualidadhab a sido incapaz de identificar, manejar y en definitivabuscar ayuda para mantener y/o mejorar su estado deRev Soc Esp Enferm Nefrol 2003; 6 (4): 77/79 79295 Proceso de atenci n de enfermer a a un paciente con una Insuficiencia Renal Cr nicadescompensada y con Patologia Psicosocial AsociadaAlbalate Arroyo, JR et alsalud.