DÉCLARATION D’ACCIDENT DU TRAVAIL (NOTICE …

1 S CURIT SOCIALE(D CRETDU 17-12-85)Madame, Monsieur,Un salari de votre entreprise vient d tre victime d un accident du TRAVAIL . cette occasion, vous tes soumis(e) cer-taines obligations, notamment celle de d clarer cet accident la s curit sociale l aide du formulaire la CAISSE PRIMAIRE DU LIEU DE R SIDENCE HABITUELLE de la victime les 3 premiers volets de ceformulaire, PAR LETTRE RECOMMAND E AVEC ACCUS DE R CEPTION, AU PLUS TARD 48 HEURES apr s avoir euconnaissance de l tr s lisiblement le formulaire en vous aidant des pr cisions qui suivent :Dans le cas d un accident avec ARR TDE TRAVAIL ,remplissez imm diatement L ATTESTATION DE SALAIREr , (rubriques EMPLOYEUR et VICTIME ).

2 Dans tous les cas, indiquez votre num ro de si la victime est cadre, technicien, agent de ma trise, employ , ouvrier qualifi (pr cisez, si possible, la sp -cialit ), ouvrier non qualifi , apprenti, divers ( , sportif, personnel de maison, etc.)1-LIEUDEL ACCIDENTPr cisez si l accident s est produit: sur le lieu de TRAVAIL habituel (atelier, chantier, bureau), sur un lieu de TRAVAIL occasionnel, lors d un d placement pour le compte de l employeur, au domicile du salari , sur le trajet aller ou retour entre le domicile ou le lieu de prise habituelle des repas, et le lieu de tous les cas, indiquez la localit et le lieu pr cis de l TAILL ESDEL ACCIDENTI ndiquez ce que faisait la victime au moment de l accident ( TRAVAIL sur une machine, manutention, etc.)

3 Et commentcelui-ci s est produit (glissade, heurt, etc.).3-SI GEDESL SIONSI ndiquez l endroit du corps o la victime a t atteinte (yeux, t te ou cou, mains, membres sup rieurs, tronc,pieds, membres inf rieurs, si ges internes) en pr cisant s il y a lieu droite ou SIONSPr cisez s il s agit de contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, br lure, piq re, pr sence d un corps tranger,l sions multiples, autres ( pr ciser).5-ARR TDETRAVAILSi la victime a arr t son TRAVAIL sur prescription d un m decin, et si cet arr t intervient apr s l envoi de la pr sented claration, vous devez OBLIGATOIREMENT tablir et envoyer le formulaire ATTESTATION DE SALAIRE accident du TRAVAIL ou maladie professionnelle R f.

4 S. 6202, la caisse primaire du lieu de r sidence habituellede la victime. Vous devez galement remplir cette m me formalit si votre salari a un nouvel arr t de TRAVAIL d son h sitez pas fournir toutes pr cisions compl mentaires qui pourraient vous appara tre utiles. Nous vous en Directeur dela Caisse Primaired Assurance MaladieR f. S. 6200 fD CLARATION D accident DU TRAVAIL (NOTICE D UTILISATION)Aux termes des articles L. et R du code de la S curit Sociale, sont punis d une amende les employeursqui ont n glig de proc der la d claration des accidents la Caisse Primaire dans les 48 heures ou de d livrer lavictime la feuille d accident .

5 En outre, la Caisse Primaire peut demander le remboursement de la totalit des d pensesfaites l occasion de l 50261#01 EMPLOYEUR TABLISSEMENT D ATTACHE PERMANENT DE LAVICTIMEVICTIMEACCIDENTT MOINSTIERSD CLARATION D accident DU TRAVAILN 60-3682 Nom, Pr nom ou raison socialeAdresse(le chantier n est jamais consid r comme tablissement d attache permanent)AdresseN SIRET de l tablissementNum ro de risque S curit Sociale figurant sur la notification du tauxapplicable l activit dans laquelle est comptabilis le salaire de la d immatriculation mm d faut sexeNOM, Pr nom(suivi, s il y a lieu, du nom d poux)Fran aiseADRESSEN ationalit d embaucheQualification professionnelleL accident a-t-il fait d autres victimes?

6 OUINONDateHeureHmnHoraire de TRAVAIL de la victime le jour de l accident de et de H mn H mn H mn H mnLieu de l accident (1)Circonstancesd taill es del accident (1)(indiquez, le cas ch antl appareil, la machine oule moyen de locomotionutilis )Si ge des l sions (1)Nature des l sions (1)Victime transport e constat Accidentconnu}inscrit au regist. d infirmerie lesous le N Cons quences:SANS ARR TDE TRAVAILAVEC ARR TDE TRAVAIL (1)D C SNom, pr nomet adresseUn rapport de police a-t-il t tabli?

7 OUINON par qui?L accident a-t-il t caus par un tiers: OUINONSi OUI, nom et adresse du tiersSt d assurance du tiersNom, pr nom du signataireQualit Fait le(1)Se reporter la notice d utilisationSignatureUCANSS- dition 06/96 S 6200fAnciennet dans le posteProfessionDate de naissanceN de T l phoneN de T l phoneCTNG roupesd activit sR SERV CPAMCPAMS CURIT SOCIALEATTENTION:L accident a-t-il entra n un arr t de TRAVAIL ? OUINON si oui, remplissez IMM DIATEMENTl attestation de salaire S6202 par duplication avec le pr sent formulaire.

8 Si non, remplissez uniquement cette d claration.(Articles et Articles R , R et R )-(D cret du 17-12-85)L EMPLOYEUR ENVOIE LACAISSE DE R SIDENCE HABITUELLE DE L ASSUR , LES 3 PREMIERS VOLETS DE LALIASSE PAR LETTRE RECOMMAND E AVEC ACCUS DE R CEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES APR S AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L ACCIDENTETCONSERV LE 4eVOLETAU DOS DUQUELSE TROUVE l employeurpar ses pr pos sd crit par la victim