Guía de utilización clínica - scartd.org

1 F rmacos antiarr tmicosGu a deutilizaci n cl nicaCon la colaboraci n de:Editor:Dr. Aurelio Quesada DoradorAP-II/02-CR1F rmacos antiarr tmicosGu a deutilizaci n cl nicaEditor:Dr. Aurelio Quesada DoradorCoordinador de Electrofisilog a cardiacaHospital General Universitario. ValenciaDirector de la Unidad de ArritmiasCasa de Salud. Valencia 31. Introducci Normas generales de tratamiento de las Clasificaci n de los f rmacos antiarr tmicos ..84. F ..14 Propafenona ..16 Propranolol ..18 Esmolol ..20 Atenolol ..22 Metoprolol ..24 Amiodarona ..26 Sotalol ..28 Bretilio ..34 Sulfato de ..40 Isoproterenol ..42 Propofol .. Pautas de Abreviaturas. Bibliograf a 1 ndice54 Nuestra visi n de las arritmias cardiacas ha experimentado un cambio sinprecedentes en la ltima d cada.

2 Han aparecido nuevas opciones diagn sticas yterap uticas, han cambiado pautas de tratamiento y ha cambiado la idea sobre elcurso cl nico de muchos de los trastornos del ritmo. Sin embargo, una cuesti n noha variado, los pacientes siguen teniendo los problemas arritmol gicos de formaimprevisible, demandando con suma frecuencia la asistencia , diariamente, todos los m dicos que hacen guardias en los Servicios deUrgencias han de enfrentarse a pacientes con arritmias cardiacas, controlando elepisodio agudo y debiendo decidir qu tratamiento prescribir hasta que elpaciente sea atendido por el Cardi logo. Los f rmacos siguen siendo los pilaresindispensables en este punto crucial de la asistencia de estos pacientes, requiriendotomas de decisiones muy r pidas sobre cu l y c mo usar.

3 Los peligros potenciales de no emplear el f rmaco, la dosis o la pauta adecuadosobligan a manejar una gran cantidad de informaci n, cambiante, sobreindicaciones, contraindicaciones, interacciones, efectos secundarios, posolog a, etc,dif cil de memorizar. Ello conduce unas veces a la selecci n de un f rmaco o pautaconsiderado m s seguro en detrimento de otro que se considera m s indicado ,otras veces a retrasos en la resoluci n de la crisis, e incluso puede exponer alpaciente a un riesgo de complicaciones ello, aunque existen en nuestro pa s muy buenos manuales generales deUrgencias donde se abordan estas cuestiones, creemos que puede resultar til eldisponer de una gu a, de acceso r pido a la informaci n precisa, detallada paso apaso, para el manejo correcto de estas situaciones.

4 Desde este enfoqueabsolutamente pensado para la pr ctica diaria en las guardias, hemos intentadosuprimir todo aquello no estrictamente necesario, eligiendo s lo los f rmacos (y la presentaci n) tiles en Urgencias y resumiendo para cada uno de ellos: En qu situaciones est indicadoDosis para cada indicaci n y c mo se ajustaSituaciones en las que est limitado o contraindicado su usoEfectos secundarios Tratamiento concomitante para contrarrestar los efectos secundariosInteracciones con otros f rmacosAlgunos trucos para mejorar su eficacia o seguridadHemos incluido tambi n una descripci n del uso del propofol, el f rmaco del quenosotros tenemos experiencia para la sedaci n en cardioversi n el ctrica yventilaci n mec nica, y los dos f rmacos antibradicardia principales, atropina eisoproterenol, intentando completar el armamentarium arritmol gico b sico.

5 Al final se han incluido unas gu as sobre los f rmacos con los que habitualmentetratamos cada presentaci n cl nica. Evidentemente otros centros, por suscaracter sticas y experiencia, pueden correctamente preferir iniciar el tratamientode una arritmia con otro f rmaco diferente del aqu reflejado. Las pautas reflejansimplemente las preferencias personales del autor, intentando basarse en lasnormas de actuaci n , se han incluido los nombres comerciales de los f rmacos que disponende presentaci n intravenosa, seg n la denominaci n otorgada por el Ministerio deSanidad y Consumo, con el fin de facilitar la labor a los Aurelio Quesada1 Introducci n761. Valorar riesgo vital mediante una r pida inspecci n de la situaci n cl nicay constantes del Canalizar v a Monitorizaci n continua ECG ( SIEMPRE!)

6 Y si es posible colocarpulsiox metro para saturaci n Si el estado del paciente lo permite obtener ECG de 12 derivaciones de lataquicardia (con la mejor calidad posible).5. Recoger en la anamnesis si existe: Enfermedad cardiaca sospechada o conocida. Documentaci n sobre la funci n sist lica ventricular izquierda. Ingesta previa de f rmacos antiarr tmicos, cardiovasculares, diur ticos y(posibilidad de proarritmia) ciertos antibi ticos (especialmente macr lidos).6. Evaluar si existen causas corregibles que hayan favorecido la aparici nde la arritmia: hipopotasemia, hipoxemia. 7. No iniciar tratamientos si no est disponible el material para reanimaci Vigilar estrechamente los efectos del tratamiento instaurado (se puedenadministrar casi todos los f rmacos en casi todos los pacientes siempreque sepamos que efecto adverso puede ocurrir y estemos preparadospara detectarlo y tratarlo de forma adecuada).

7 9. Todos pueden provocar: Disfunci n sinusal, bloqueo AV o asistolia. Depresi n de la funci n ventricular izquierda. Proarritmia. Hipotensi n y colapso Intentar no combinar antiarr tmicos. Estos peligros son m s frecuentes sise administra un f rmaco, luego otro y a n un tercero (elegir el f rmacoapropiado y aumentar la dosis si no hace efecto).11. Si repercusi n hemodin mica severa, sedar al paciente y efectuarcardioversi n el Tras el paso a ritmo sinusal, practicar nuevo ECG de 12 derivaciones,fij ndonos especialmente en: Taquicardias de QRS estrecho: existencia de ondas delta. Es normal lapresencia durante e inmediatamente despu s de la taquicardia de descensosdel ST y no debe sugerir origen isqu mico. Taquicardias de QRS ancho: presencia de ondas Q de necrosis (infartoantiguo), hipertrofias ventriculares (miocardiopat as), ondas T negativas enV1-V3 (displasia arritmog nica ventricular derecha), bloqueo de rama conmorfolog a similar al QRS de la taquicardia (probable taquicardiasupraventricular conducida con bloqueo de rama).

8 Nota:Se recomienda consultar la ficha t cnica de los f rmacos antiarr tmicos antes de su utilizaci generales del tratamiento de las arritmias2 Normas generales del tra tamiento de las arritmias98 Sulfato de magnesioDepresores de la conducci n AV: ATP, Adenosina, DigoxinaOtros f rmacos antiarr tmicosOtros f rmacos tilesen arritmiasSedantes: PropofolAgentes antibradicardia:Isoproterenol, Atropina ProcainamidaClase IAClase IBClase ICClase IClase IIClase IIIC lase IVLidoca naFlecainidaPropafenonaVerapamiloDiltiaz emPropranololEsmololAtenololMetoprololAm iodaronaSotalolBretilioIbutilideHasta hoy se mantiene la clasificaci n propuesta por Vaughan Williams en 1984,pese a varios intentos por encontrar otras m s tiles a la hora de orientar eltratamiento. La eficacia de la ablaci n para la supresi n de la mayor a de las taquicardias hareducido la necesidad que se sent a a finales de los 80 por cambiar de clasificaci simplicidad y facilidad para ir encajando en ella los nuevos f rmacos que vansurgiendo han favorecido su permanencia, aunque actualmente es m s una formaresumida de describir en una charla un grupo de medicamentos.

9 De forma curiosa,la mayor a de las alusiones a la clasificaci n sirven para describir riesgos de alg ngrupo, como el incremento de mortalidad asociado a la administraci n continuadade los f rmacos de la clase I cuando se emplean en pacientes con infarto previo odisfunci n ventricular izquierda. En esta gu a se incluyen algunos antiarr tmicos que no est n recogidos en laclasificaci n, pero que son de uso com n en la pr ctica diaria. Por otra parte,puede echarse en falta algunos antiarr tmicos cl sicos, la quinidina, pero quepensamos no se requieren para una actuaci n en I:bloqueantes de los canales del sodioClase IA:prolongan la duraci n del potencial de acci nClase IB:no modifican o acortan la duraci n del potencial de acci nClase IC: enlentecen la conducci n y pueden prolongar el periodo refractarioClase II:bloqueantes de los receptores betaadren rgicosClase III: prolongan la duraci n del potencial de acci n y del periodo refractario,bloqueando generalmente los canales de potasioClase IV: bloqueantes de los canales de calcioCLASIFICACI N DE VAUGHAN WILLIAMSC lasificaci n de los F rmacos Antiarr tmicos3 Clasificaci n de los f rmacos antiarr tmicos1110 ProcainamidaNombre comercial.

10 Biocoryl Presentaci n:Viales de 1 g en 10 mL. Categor a: Clase IA y con efecto anticolin y dosis: 1. Supresi n y prevenci n de taquicardias ventriculares (f rmaco de elecci nfuera de la fase aguda del IAM en donde es preferida la lidoca na).2. Fibrilaci n auricular en pacientes con s ndrome de Wolf-Parkinson-White. 3. Supresi n de FA y flutter (f rmaco de segunda elecci n). Administrar iv directamente 100-200 mg en 60 segundos. Repetir cada 5 minutos en bolo de 100 mg hasta interrumpir la TV o hasta alcanzar unadosis total de 1 g. Iniciar despu s perfusi n iv (2 g en 500 cc glucosa 5%; 1 cc = 4 mg) a un ritmo de 2-6 mg/min (bomba de infusi n a 30-90 mL/h).4. Durante estudio electrofisiol gico para: Estudio de la conducci n AV en sospecha de alteraci n de la conducci nlatente, bolo de 10-20 mg/Kg en 3 minutos.