demande de maladie - claudereichman.com

1 L l'assur (e)nom -pr nom (suivi s'il y a lieu du nom d'usage)date de naissanceadressecode postals'agit-il d'une maladie caus e par un tiers ?ouidatenonl la nature de la maladienature de la maladie (1) (2)date laquelle vous d sirez voir d buter la maladieavez-vous d j demand souffrir de cette maladie ?ouinonsi oui, quelle date votre demande avait-elle t accept e ? souhaitez-vous que la maladie soit b nigne grave invalidente (3) fatale (4)o souhaitez-vous tre malade ? l'h pital la maison sur la C te d'Azur aux Antillessouhaitez-vous que la maladie soit contagieuse (5)ouinonJ atteste sur l honneur l exactitude des renseignements port s ci-dessussignature dedatel'assur (e)(1)Les demandes relatives une grossesse doivent tre remise deux mois l avance, accompagn es du formulaire type 90/60/90 et d une lettre de consentement du conjoint.

2 (2)Il est rappel que les maladies li es l alcool sont consid r es comme des accidents du travail (rectificatif du 02/08 /1998 du guide de l affili social). (3)En cas de maladie invalidante, veuillez indiquer le taux d invalidit souhait ..(4)Les demandeurs d une maladie fatale sont pri s d indiquer s ils souhaitent que la direction soit repr sente aux fun railles ou s ils acceptent fleurs, couronnes et distinctions.(5) Si oui, veuillez proposer la liste compl te des personnes que vous souhaitez nomaccord e du inclus auMALADIEne pouvant tre accord e du inclus auvisa du ChefdatedirectAC BO C - 04/98PA OQPN 90/60/89 adresser votreorganisme de gestiondemande de maladieCe formulaire doit tre remis au moins 21 jours avant la date laquelle vous souhaitez voir d buter la maladie .

3 NotificationIMP C. PASDUBOULO - t l 01 23 45 67 89 Toutefois les agents pouvant pr senter 3 talons de cong refus s peuvent d poser ce formulaire au cours des 2 jours ouvr s pr c dents le d but de la : il est rappel que les demandes de maladie peuvent tre faites en fonction du m rite, de l ge de l agent, ou de convenances personnelles (absent isme prolong , refus de service r p t , m sentente totale avec le programmateur, m pris de la hi rarchie, etc..) et que les demandes peuvent tre r it r es 3 fois au cours de l ann e civile conform ment aux r glements r gissant l utilisation du 'assur (e) et la nature de la maladiecerfa