Guia para el Diagnóstico de Muerte Encefálica - …

1 Cap tulo 18 251Gu a para el diagn stico de Muerte encef licaGu a para el diagn stico de Muerte encef licaGabriel Centanaro18El concepto de muerteUn poco de historiaAntes de la segunda mitad del siglo pasado no exist an problemas para definir la Muerte puesto que ella se presentaba en una nica forma, la cual era entonces muy f cil de identificar: el cese de todas las funciones 1956, Lofstedt y Von Reis reportaron seis pacientes con ausencia completa de funci n neurol gica, apnea, reflejos ausentes, hipotensi n, poliuria e hipoter-mia, con ausencia de flujo intracraneano demostrado por angiograf a y en 1959, Mollaret y Goulon, neur logos franceses, reportaron 23 casos de pacientes con da o cerebral masivo y silencio electroen-cefalogr fico, que continuaban vivos sin signos de actividad cerebral gracias a la ventilaci n mec nica, con necrosis cerebral total demostrada despu s en la autopsia, lo que cuestionaba el entonces bien establecido concepto de Muerte .

2 Denominaron a este estado coma depass (interpretado por la literatura anglosajona como coma irreversible , pero en estricto franc s m s all del coma ). En la siguiente d cada, se describie-ron muchos m s casos similares en la literatura m dica y en 1968, el Comit de la Facultad de Medicina de Harvard constituido por 10 m dicos, un abogado, un te logo y un historiador formula el primer criterio para la determinaci n de Muerte basados en un total y permanente da o encef lico, acu ndose el concepto de brain death ( Muerte cerebral). Este reporte, mal titulado Una definici n de coma irreversible , fue el primero que trat en una forma comprensiva y clara los criterios diagn sticos de la Muerte cerebral y los conceptos utilizados hoy se basan en stos, con pocas nuestro idioma es mejor utilizar el t rmino Muerte Encef lica ya que ste refleja mejor lo que se quiere expresar, pues en espa ol la palabra cerebral se refiere a los hemisferios cerebrales y el t rmino ingl s brain se refiere realmente al enc falo, que incluye adem s el tallo cerebral y el cerebelo.

3 Desde entonces se han efectuado numerosas revisiones y trabajos sobre Muerte encef lica que han consolidado el concepto, siendo uno de los m s importantes el de la Comisi n del Pre-sidente para el estudio de problemas ticos en medicina e investigaciones biom dicas y de la conducta, en Was-hington (1981). En 1994, la Academia Americana de Neurolog a, comision a Eelco Wijdicks para realizar un an lisis basado en la evidencia sobre las pruebas para Muerte encef lica, produci ndose as el Reporte de la Academia Americana de Neurolog a para determinaci n de Muerte encef lica en adultos (Practice parameters for determining brain death in adults) en 1995. Este reporte es hoy la principal gu a para el diagn stico de Muerte encef lica en los Estados Colombia se produjo el primer Decreto-Ley sobre Muerte encef lica en junio 6 de 1989, configur ndose el Decreto-Ley Colombiano sobre Muerte Encef lica y Donaci n de rganos 252 Cap tulo 18 G.

4 Centanaro(Decreto n mero 1172 de 1989), el cual ha sido modificado en parte por la Ley 454 de agosto 4 de 1998, (Decreto n mero 1546 de 1998). En estos decre-tos s lo se describen algunas pautas medicolegales sobre la Muerte encef lica y la donaci n de rganos y no son una gu a acerca de c mo realizar el diagn stico de Muerte encef lica en Colombia, aunque s sirven de alguna forma como marco conceptual. El texto m s importante de estos decretos es trascrito al final de este cap tulo (Ver Anexos).Algunos apuntes sobre filosof aEl significado de la palabra muerteLa Muerte se define como el cese permanente de todas las funciones vitales . La definici n hoy m s aceptada en medicina es el cese permanente de la funci n del organismo como un todo, teniendo en cuenta que el enc falo como un todo es el responsable de la funci n del organismo como un todo.

5 Esta definici n implica que el mantenimiento por medios artificiales de la funci n cardiovascular y ventilatoria se reduce al funcionamiento de subsistemas independientes y que la funci n del organismo como un todo se ha perdido, por lo que la Muerte encef lica es equivalente a criterio de Muerte En qu momento se ha establecido una condici n suficiente y necesaria para el diagn stico de Muerte ? Existen dos criterios v lidos para llegar al diagn stico de Muerte : Diagn stico de Muerte por el crite-rio cardiopulmonar: la comprobaci n del cese irreversible de la funci n car-diopulmonar, es decir, la p rdida de los signos vitales en forma stico de Muerte por el crite-rio encef lico: la comprobaci n del cese irreversible de la funci n del Enc falo como un TODO (no necesariamente de todas las neuronas) a n en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio importante recalcar que no existen dos clases de Muerte ni dos formas diferentes de morir, sino simplemente dos formas de llegar al diagn stico cl nico de Muerte (por el criterio cardiopulmonar o cl sico y por el criterio encef lico).

6 Esta dualidad es s lo una consecuencia del avance de la tecnolog a moderna en los medios de soporte cardiopulmonar. De aqu se desprende que la necesidad de realizar un diagn stico de Muerte por el criterio encef lico s lo se presenta en unidades de cuidado intensivo, en pacientes ventilatoria y hemodin mica-mente estables , gracias al soporte cardiovascular y ventilatorio estatuto de muerteEl siguiente Estatuto de Muerte fue propuesto por la Comisi n del Presidente en Washington en 1981 para conciliar mejor con los criterios de Muerte pro-puestos: Un individuo quien ha sostenido un cese irreversible de todas las funciones del Enc falo, incluyendo el tallo cerebral, est muerto. En ausencia de soporte cardiopulmonar la Muerte debe ser deter-minada por la ausencia prolongada de signos vitales (Diagn stico de Muerte por el Criterio Cardiopulmonar: P rdida de la funci n espont nea cardiaca y pulmonar).

7 En la presencia de medios artificiales de soporte cardiopulmonar, la Muerte debe ser determinada por pruebas de Funci n Encef lica (Diagn stico de Muerte por el Criterio Encef lico: cese irreversible de la funci n del Enc falo como un TODO). En ambas circunstancias la determinaci n de Muerte debe ser realizada de acuerdo a las normas m dicas aceptadas . Cap tulo 18 253Gu a para el diagn stico de Muerte encef licaLas pruebas de Muerte y el diagn stico de Muerte Las pruebas de Muerte se refieren a la tarea m dica de establecer que uno de los criterios de Muerte ha sido satisfecho, es decir, que se ha llegado al diagn stico de Muerte . De aqu que a este diagn stico se pueda llegar de dos maneras: Diagn stico de Muerte por el criterio cardiopulmonar: para establecer el diagn stico de Muerte seg n este criterio es necesario simplemente documentar el cese de la funci n cardiopulmonar en forma irreversible, teniendo en cuenta que irreversible implica falta de respuesta a la terapia (reanimaci n b sica y avanzada) o a cualquier medio de soporte stico de Muerte por el crite-rio encef lico.

8 para establecer el diag-n stico de Muerte seg n este criterio es necesario comprobar del cese irreversible de la funci n del enc falo como un TODO mediante los pasos que se describen en esta gu a para el diagn stico de Muerte por el criterio encef licoExisten numerosas revisiones que han aportado para la configuraci n de esta gu a en el mundo, y aunque existen algunas diferencias entre los protocolos utilizados en los distintos pa ses, y a n diversas controversias acerca del tema, publicadas en varios art culos, la gu a diagn stica descrita a continuaci n se utiliza en la mayor a de los pa ses del mundo con muy pocas claro que s lo se considera el diagn stico de Muerte encef lica, si se presenta un paciente hemodin mica y ventilatoriamente estable en UCI, soportado al menos con ventilaci n artificial, en el cual se sospecha que no existe ning n tipo de actividad que nada, es necesario cumplir los siguientes prerrequisitos:Evidencia cl nica e imagenol gica de una causa establecida y suficienteSe debe disponer de m nimo una imagen cerebral (por lo menos una esca-nograf a simple de cr neo) que evidencie en forma clara y sin lugar a dudas la causa de la supuesta Muerte encef lica (edema cerebral severo, hernia transten-torial, hemorragia masiva, etc.)

9 Los pacientes con imagen normal deben ser investigados en forma exhaustiva acerca de la causa del da o cerebral (punci n lumbar, im genes funcionales, EEG, angiograf a, etc.).Posibilidad de recuperaci n excluidaLa observaci n cuidadosa, el tiempo de observaci n, el conocimiento claro y completo de la historia cl nica y de la causa del da o cerebral, la exclusi n de factores que puedan traer confusi n, las im genes diagn sticas, son algunos de los elementos que llevan a concluir que ya no es posible una recuperaci n de condiciones neurol gicas o m dicas asociadas que puedan confundir la evaluaci n cl nicaEntre otras, alteraciones electrol ti-cas, metab licas o endocrinas severas, intoxicaci n o efecto de drogas neurode-presoras (sobre todo sedantes, anest -sicos, barbit ricos o relajantes), hipoter-mia (la temperatura corporal menor de 32 C puede imitar un cuadro cl nico parecido a Muerte encef lica y ser completamente reversible)

10 , menores de cinco a os o hipotensi n severa (Presi n Arterial Sist lica PAS menor de 90mmHg).Hallazgos cl nicosUna vez verificado los anteriores 254 Cap tulo 18 G. Centanaroprerrequisitos debe demostrarse el cese de la funci n cortical y troncular en forma irreversible para lo cual es necesario documentar tres hallazgos cl nicos cardinales, los que deben establecerse en ausencia de todo efecto de medicaci n neurodepresora, sedante o relajante, en un paciente m s o menos estable hemodin micamente, sin alteraciones severas de la oxigenaci n, ni alteraciones metab licas o hidroelec-trol ticas severas, sin hipotermia severa y sin una condici n neurol gica que impida una adecuada evaluaci n (como s ndrome de Guillain-Barr severo o de Miller-Fisher, s ndrome de enclaustra-miento, estado vegetativo, etc.)