EKG KURSU KİTAPÇIĞI - ctf.edu.tr

1 EKG KURSU K TAP I I Prof. Dr. Bar LER GELEN Prof. Dr. Ha im MUTLU Giri Kalp-damar hastal klar n n tan s nda kullan lan laboratuar y ntemlerinin ba nda EKG gelir. nvazif olmamas , kolay uygulanmas , k sa s rmesi ve ucuz olmas en nemli avantajlar d r. EKG ritm-iletim bozukluklar n n tan s nda en de erli y ntemdir. Akut koroner olaylar n tan s nda da kritik nem ta r. Ancak di er durumlardaki yarar nisbeten s n rl d r. EKG yorumlar mutlaka anamnez ve fizik muayene bulgular dikkate al narak yap lmal d r. Genel bilgiler EKG kalpteki elektriksel potansiyel de i ikliklerini kaydetmeye dayanan bir y ntemdir. EKG kayd i in kollara, bacaklara ve g s duvar zerindeki belirli b lgelere metal elektrodlar yerle tirilir. Bu elektrodlar kablolar arac l yla EKG aletine ba l d r. EKG aletinin hareketli metal i nesi (stile) elektriksel de i iklikleri s ya duyarl ve d nen bir ka da kaydeder. Ka d n d nme h z genellikle saniyede 25 mm ye ayarlanm t r.

2 EKG ka d n n zerinde 1X1 mm lik k k ve 5X5 mm lik b y k kareler vard r ( ekil 1). Yatay planda her 1 mm sn ye, 5 mm ise sn ye i aret eder. Dikey planda ise elektriksel potansiyelin genli i mm olarak ifade edilir. Standart olarak metal i nenin hareketi 1 mV luk uyar 10 mm lik defleksiyon olu turacak ekilde ayarlanm t r. Yine de her kay t ncesinde bu ayar n do ru olup olmad ok basit bir y ntemle (kalibrasyon) kontrol edilir. Kalpteki elektriksel aktivasyon pozitif elektrodun yerle tirildi i b lgeye do ru ise pozitif, pozitif elektroddan uzakla yorsa negatif bir defleksiyon olu turur ( ekil 2). Bu defleksiyonlar n genli i mm, s resi sn olarak hesaplan r. ekil 1. EKG ka d ekil 2. Elektriksel aktivasyon ile pozitif elektrodun ili kisi. Elektriksel aktivasyonun pozitif elektroda do ru y nelmesi pozitif defleksiyona (A), ondan uzakla mas negatif defleksiyona (B) neden oluyor. Elektriksel Pozitif Elektrod Defleksiyon Aktivasyonun y n Elektrodlar n konumuna g re EKG derivasyonlar olu turulur.

3 Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullan lmas yla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart), tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar ise unipolar olarak adland r l r. Bipolar derivasyonlardan I de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektod sa kolda, II de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sa kolda, III de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sol kolda yer al r ( ekil 3). Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerle ti i yere g re adland r l r: aVR de (R: right, sa ) sa kolda, aVL de (L: left, sol) sol kolda, aVF de (F: foot, ayak) sol bacakta ( ekil 4). Bu derivasyonda elektriksel voltaj d k oldu u ve zel olarak g lendirildi i i in a harfi (augmented=g lendirilmi anlam nda) kullan lmaktad r. I, II ve III, aVR, aVL ve aVF ekstremite (taraf) derivasyonlar olarak adland r l r. Unipolar derivasyonlar n bir b l m pozitif elektrodun g s duvar zerinde belirli b lgelere yerle tirilmesiyle elde edilir: V1 i in sternum kenar n n sa na, d rd nc interkostal aral a, V2 i in sternum kenar n n soluna, d rd nc interkostal aral a, V3 i in V2 ile V4 derivasyonlar n birle tiren izginin ortas na, V4 i in midklavikuler izginin zerinde be inci interkostal aral a, V5 i in V4 derivasyonuyla ayn seviyede, n koltuk alt izgisine ve V6 i in V5 ile ayn seviyede, orta koltuk alt izgisine ( ekil 5).

4 V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 g s derivasyonlar olarak adland r l r. Sonu olarak klasik EKG kay tlar nda alt s ekstremite ve alt s g s derivasyonu olmak zere toplam 12 derivasyon kullan lmaktad r. Bazan, sa ventrik l n ve kalbin posterior b l m n n de erlendirilmesi i in klasik derivasyonlara ek olarak V3R- V6R (R=right, elektrodlar n sa g s kafesinde, V3, V4, V5 ve V6 ya simetrik olarak yerle tirildi ini ifade ediyor) ve V7- V9 derivasyonlar (elektrodlar V7 i in V6 ile ayn seviyede sol arka koltuk izgisine, V8 i in sol skapulan n alt na ve V9 i in ayn seviyede V8 in hemen yan na yerle tiriliyor) kullan l r. ekil 3. Bipolar ekstremite ekil 4. Unipolar ekstremite derivasyonlar derivasyonlar ekil 5. G s derivasyonlar i in elektrodlar n yerle im yerleri Herhangi bir derivasyonun, unipolar ya da bipolar olmas na bak lmaks z n pozitif elektrodun yerle im yerine g re de erlendirilmesi konunun daha kolay anla lmas n sa lar.

5 Buna g re derivasyonlar n sol ventrik le bak konumu yledir: II, III ve aVF inferior b lgeye, I ve aVL y ksek lateral b lgeye, V1-V4 anteroseptal b lgeye, V5-V6 anterolateral b lgeye bakar, aVR ise sol ventrik l n belirli bir b l m ne bakmaz, kalbi adeta sa omuz konumundan g r r. EKG kay tlar nda baseline (taban izgisi) zerinde s ras yla P, Q, R; S, T ve U dalgalar g r l r. Q, R ve S dalgalar n n genli i 5 mm den k k oldu unda k k harflerle (q, r, s) adland r l r. Bu dalgalar n aras nda kalan kesimlere segment , uzakl a ise aral k denir. P dalgas : Atriyumlar n depolarizasyonunu yans t r. Normal ko ullarda uyar sin s d m nden kar, nce sa ve daha sonra sol atriyum depolarize olur. Bu nedenle P dalgas n n ilk b l m n sa atriyumun depolarizasyonu, ikinci b l m n ise sol atriyumun depolarizasyonu olu turur. o u derivasyonda her iki atriyum depolarizasyonunun y n aras nda belirgin bir fark olmad i in P dalgas n n bu iki b l m se ilemez ( ekil 6).

6 Normal olarak P dalgas I, II, aVF ve V3-V6 derivasyonlar nda pozitif (her iki atriyumun depolarizasyon y n bu derivasyonlara do ru oldu u i in) iken aVR derivasyonunda negatiftir (her iki atriyumun depolarizasyon y n bu derivasyondan uzakla t i in). V1-V2 derivasyonlar nda ise sa atriyum depolarizasyonun pozitif elektroda do ru y nelmesi nedeniyle P dalgas n n ilk b l m pozitif iken sol atriyum depolarizasyonunun pozitif elektroddan uzakla mas nedeniyle ikinci b l m negatiftir (bifazik P dalgas ) ( ekil 6). III ve daha seyrek olarak aVL derivasyonunda negatif ya da bifazik P dalgalar g r lebilir. Normal olarak, hangi derivasyon s z konusu olursa olsun P dalgas n n geni li i saniyeden, genli i mm den k kt r. ekil 6. P dalgas n n olu umu Monofazik P dalgas Bifazik P dalgas A: Monofazik P dalgas , B : Sa atriyum depolarizasyonunun A: Sa atriyumun depolarizasyonu V1 e do ru (1), P dalgas i indeki yeri, C: Sol atriyum depolarizasyonunun sol atriyumun depolarizasyonu V1 den uzakla yor.

7 P dalgas i indeki yeri. B: Sonu olarak bifazik P dalgas olu uyor. PR aral : P dalgas n n ba lang c ile QRS kompleksinin ba lang c (Q dalgas n n g r lmedi i durumlarda R dalgas n n ba lang c al n r) aras ndaki s renin l lmesiyle elde edilir. PR aral atriyumlar n depolarizasyonu, uyar n n atriyoventrik ler (AV) d me, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine ge mesi i in gereken toplam s reye i aret eder. Eri kinlerde, PR aral i in normal de er saniyedir. QRS kompleksi: Ventrik llerin depolarizasyonunu yans t r. Q dalgas P dalgas ndan sonraki ilk negatif dalgay , R dalgas ilk pozitif dalgay , S dalgas ise R dan sonraki negatif dalgay ifade eder. Farkl derivasyonlarda farkl QRS kompleksleri g zlenir ve her derivasyonda QRS kompleksinin t m b l mleri g r lmez. Yani QRS genel bir adland rma olarak kullan lmaktad r. Ventrik llerin depolarizasyonu d nemde ele al nabilir. Birinci d nemde ventrik ler septumun depolarizasyonu s z konusudur.

8 Bu depolarizasyonun y n soldan sa a do rudur (I). kinci d nemde sa ve sol ventrik l e zamanl olarak depolarize olur. Sa ventrik l n depolarizasyonu soldan sa a, sol ventrik l n depolarizasyonu ise sa dan sola do rudur. Sol ventrik l k tlesi sa ventrik l k tlesinin yakla k kat kadar oldu undan ikinci d nemdeki depolarizasyonun ortalama y n sa dan sola do rudur (II). Ventrik l depolarizasyonunun nc d neminde posterobazal sa ve sol ventrik l serbest duvarlar ve ventrik ler septumun taban b l mleri depolarize olur (III). Bu son d neme ait depolarizasyonun ortalama y n ise soldan sa a do rudur ( ekil 7). Bu d neme ait depolarizasyonlar (I, II ve III) farkl derivasyonlarda de i ik QRS rnekleri olu tururlar. QRS rnekleri mevcut b l mlerine g re adland r lmaktad r ( ekil 8). Normal EKG de ba l ca rnek s z konusudur: rS, qRs ve rSr . Sa ventrik l g ren V1 ve V2 gibi derivasyonlarda rS ya da sa ventrik l rne i, sol ventrik l g ren V4, V5 ve V6 gibi derivasyonlarda qRs rne i g zlenir.

9 Kalbe sa omuzdan bak yormu gibi yorumlanan aVR derivasyonunda ve bazan da V1 ve V2 gibi derivasyonlarda rSr (burada S den sonraki ikinci negatif dalga r olarak adland r l yor) rne i s z konusu olabilir. G s derivasyonlar nda V1 den V6 ya do ru gidildik e S dalgas n n k ld , R dalgas n n ise b y d g zlenir. Genellikle V3 derivasyonunda R ile S dalgalar n n genli i e itlenir. Ekstremite derivasyonlar nda ise (aVR d nda) genellikle R ve s dalgalar vard r. QRS rnekleri normal bireyler aras nda bile belirgin farkl l klar g sterir. rne in ki inin zay f ya da i man olmas durumunda kalbin de dikey ya da yatay konumda olabilmesi nedeniyle gerek g s ve gerekse ekstremite derivasyonlar nda farkl QRS rnekleriyle kar la lmaktad r. Q dalgas n n s resi normal olarak sn nin alt ndad r ve toplam QRS s resinin % 25 ini a maz (III ve aVR d nda). Q dalgas n n derinli i ise (III ve aVR d nda) 2 mm nin alt ndad r. Q dalgas derinli i R dalgas genli iyle kar la t r ld nda normal olarak bu oran V4, V5 ve V6 da % 15 in, I,II, aVF de % 25 in, aVL de % 50 nin alt ndad r.

10 III derivasyonunda daha y ksek genlikli ve geni Q dalgalar g zlenebilir ( zellikle i man ki ilerde). Derin inspiriyumla (diyafragma hareketinin kalbin pozisyonunu de i tirmesi nedeniyle) III deki Q dalgas genli inin azalmas ya da Q dalgas n n ortadan kalkmas ve II, aVF derivasyonlar nda derin Q dalgalar n n g r lmemesi bunun fizyolojik bir bulgu oldu unu d nd r r. te yandan aVR derivasyonunda normal olarak sn geni li inde ve de i ik derinliklerde Q dalgas ya da QS rne i g r lebilir. Bazan III, aVL ve V1 de de QS rne ine rastlanabilir. Normal olarak R dalgas n n genli i derivasyonlara g re de i kenlik g sterir (en y ksek R dalgalar genellikle V5 ve V6 da g r l r). S dalgas n n derinli i de derivasyonlara g re de i ir (en derin S dalgalar na genellikle V1 ve V2 de rastlan r. Eri kinlerde normal olarak QRS kompleksinin s resi (Q dalgas n n ba lamas ile S dalgas n n sonlanmas aras ndaki s re) saniyeyi a maz ( ekil 9).)