Antrag nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch …

1 Wir haben f r Sie ge ffnet:montags bis mittwochs - - - Uhrund nach besonderer VereinbarungEingangsstempelBitte f r Vermerke freihaltenSGTeamAntrag nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX)- Schwerbehindertenrecht -Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgf ltig und vollst ndig. Vollst ndige Angaben erleichtern die Sachaufkl rung und einez gige Bearbeitung. Wenn sich Unterlagen ber Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ( Befundberichte, rztliche Gutachten,EKG-, Labor-, R ntgenbefunde) in Ihren H nden befinden, f gen Sie diese bitte dem Antrag erfasst / ge ndertDatum, NamenszeichenSB 1 - Antrag nach dem SGB IX - Schwerbehindertenrecht - 02 / 2004 Angaben zur Person:FamiliennameVornameGeburtsdatumGe schlechtm nnlich!

2 Weiblich!Stra e und HausnummerPLZ/derzeitiger WohnortNamenszus tzeTelefon:1 Staatsangeh rigkeitVon Ausl ndern und Staatenlosen ist die amtliche Bescheinigung ber die Aufenthaltserlaubnis bzw. -berechtigung oder eine beglau-bigte Abschrift bzw. Kopie hiervon Grenzarbeitnehmern ist die Arbeitsbescheinigung des jetzigen Arbeitgebers oder der Ausweis f r den kleinen Grenzverkehr Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters/Betreuers (bitte Kopie der Betreuungsurkunde beif gen)Familienname, VornameStra e und HausnummerPLZ/derzeitiger Wohnort2 Gegebenenfalls Name und Anschrift des Bevollm chtigtenFamilienname, VornameStra e und HausnummerPLZ/derzeitiger Wohnort3 Haben Sie bereits fr her einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt?

3 Neinja, beiamAktenzeichen(Dienststelle)(Datum)Be sitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis?janeinAusgestel lt vonamg ltig bisGdBLiegen sonstige Verwaltungs- oder Gerichtsentscheidungen ber Behinderungen und Grad der Minderungder Erwerbsf higkeit (MdE) vor ( Berufsgenossenschaft, Kriegsbesch digung)?neinja, von Beh rde/DienststelleGesch ftszeichenf r welche erstmalige Anerkennung einer Verschlimmerung/Geltendmachung weiterer bin erwerbst tig(mehr als 18 Stunden pro Woche)Landesamt f r Soziales, Gesundheit und VerbraucherschutzHochstra e 67, 66115 Saarbr cken, 06 81 / 99 78 - 0, Telefax 06 81 / 99 78 - 145 Krankenhausbehandlungen wegen der geltend gemachten Behinderungen in den letzten zwei Jahrenvon - bisName, Anschrift des KrankenhausesAbteilung/wegen welcher BehinderungStation89 Welche Behinderungen machen Sie geltend?

4 Wann ist dieUrsachen ( angeborenes Leiden, Arbeits-,BehinderungVerkehrs-, h uslicher Unfall, Berufskrankheit,aufgetreten?Kriegs- oder Wehrdienstbesch digung,Impfschaden)a)b)c)d)e)f)g)Sind vorstehend alle Behinderungen aufgef hrt, die Sie in diesem Verfahren ber cksichtigt haben m chten ?janeinSollen bei der Feststellung auch solche von Ihnen oben nicht angegebenen Behinderungen ber cksichtigt werden,die erst im Laufe dieses Verfahrens ( durch angeforderte Arztberichte) dem Landesamt f r Soziales, Gesundheitund Verb raucherschutz bekannt werden?janeinWenn der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt!

5 Erhalten Sie Berufs- oder Erwerbsunf higkeitsrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung ?janeinFalls nein, haben Sie eine solche Rente beantragt?janeinWenn ein Rentenverfahren durchgef hrt worden ist oder wird, geben Sie bitte an:Anschrift des Rentenversicherungstr gersVersicherungsnummerBegutachtende StelleTag der Begutachtung6 Erhalten Sie Leistungen der Pflegeversicherung ?janeinFalls nein, haben Sie Pflegeleistungen beantragt?janeinWenn ein Verfahren zur Feststellung der Pflegebed rftigkeit durchgef hrt worden ist oder wird, geben Sie bitte an:Anschrift des Leistungstr gers ( Pflegekasse)Gesch ftszeichen des VerfahrensBegutachtende StelleTag der Begutachtung7 Weitere Krankenhausbehandlungen wegen der geltend gemachten Behinderungen in den letzten zwei Jahrenvon - bisName, Anschrift des KrankenhausesAbteilung/wegen welcher BehinderungStationvon - bisName, Anschrift des behandelnen Arztes,wegen welcher Behinderung Fachgebieta)b)c)d)e)f)g)

6 Sonstige rztliche Behandlungen wegen der geltend gemachten Behinderungen in den letzten zwei JahrenKurbehandlungen wegen der geltend gemachten Behinderungen in den letzten zwei Jahrenvon - bisName, Anschrift der Kuranstaltwegen welcher Behinderungund des Kostentr gersWelcher der behandelnden rzte ist Ihr Hausarzt? (Bitte vollst ndige Adresse angeben!)Der Hausarzt hats mtliche Facharztberichtenur die Facharztberichtezu vorstehenden Buchstaben10 Zugeh rigkeit zu Krankenkassen und Krankenversicherungen in den letzten zwei Jahrenvon - bisName und Anschrift der Krankenkasse oder Krankenversicherung11 Der beantragte Ausweis soll die Voraussetzungen nachweisen f r die Zeitab Antragstellungabaus welchem Grund12 Wenn der Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt!

7 Erkl rungIch versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht undkeinen weiteren Antrag nach dem SGB IX - Schwerbehindertenrecht - gestellt habe. nderungen der Behinderungen (im Sinne einer Besserung), des Arbeitsverh ltnisses (nur bei Grenz-arbeitnehmern) und des Wohnsitzes (jede Anschriften nderung) werde ich unverz glich erkl re mich damit einverstanden, dass das Landesamt f r Soziales, Gesundheit und Verbraucher-schutz bei den im Antrag angegebenen rzten, Krankenh usern, Beh rden, Sozialversicherungs-tr gern ( Rentenversicherungstr ger, Kranken-/Pflegekasse, Berufsgenossenschaft)

8 Undprivaten Kranken-/Pflegeversicherungsunternehmen Ausk nfte einholt und die dort gef hrtenUnterlagen (auch soweit sie von anderen rzten oder Stellen gefertigt worden sind) beizieht,sofern dies f r die Feststellung im Schwerbehindertenrecht erforderlich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen im Feststellungsverfahren und entbinde diebeteiligten rzte von deren (Antragsteller/in, ggf. gesetzl. Vertreter/in oder Betreuer/in)HinweiseDie im Antragsformular verlangten Angaben sind erforderlich, damit das Landesamt f r Soziales,Gesundheit und Verbraucherschutz das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderungnach dem SGB IX - Schwerbehindertenrecht - feststellen sind gem.

9 60 Sozialgesetzbuch I (SGB I) zur Mitwirkung verpflichtet. Sie haben die zur Bearbei-tung des Antrages erforderlichen Angaben mitzuteilen und Ihre Einwilligung zur Erteilung der erforder-lichen Ausk nfte durch Dritte zu geben. Die Feststellung der Behinderung kann nach 66 SGB I versagtwerden, wenn Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen. Eine Mitwirkungspflicht besteht nicht,soweit einer der in 65 SGB I genannten Gr nde vorliegt. So k nnen Angaben verweigert werden,die Sie der Gefahr aussetzen w rden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt machen Sie darauf aufmerksam, dass Ihre Daten mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespei-chert werden, soweit dies zur Durchf hrung der Aufgaben nach dem SGB IX - Schwerbehinderten-recht - erforderlich weisen au erdem darauf hin, dass die Daten, die das Landesamt im Anerkennungsverfahren nachdem SGB IX - Schwerbehindertenrecht - erhebt, auch an andere Sozialleistungstr ger ( ger)

10 F r deren gesetzliche Aufgaben bermittelt werden d rfen sowie an externeGutachter/-innen, es sei denn Sie widersprechen der bermittlung ( 69 Abs. 1 Nr. 1, 76 Abs. 2 Anlagen1. Ein Passbild neueren Datums, nicht lter als zwei Jahre (mit Namensangabe auf der R ckseite))