Modelo informe clínico - Libro Blanco del TDAH: …

1 Modelo informe cl nicoLa mayor a de los padres desconocen que es y que debiera contener un informe psicol gico o cl nico para que sea efectivo de cara a su presentaci n al centro escolar para la solicitud de una evaluaci n psicopedag gica por parte del Equipo de Orientaci n del informe psicol gico o cl nico no debe limitarse a informar del diagn stico, sino que debe incluir un resumen de todas las pruebas en la que se han basado y la informaci n que se ha obtenido para alcanzar dicho diagn que tener en cuenta que el apartado de sugerencias debe ser uno de los apartados m s importante y completos para que pueda ser m s que no es f cil, pero debemos intentar que nuestros pasos sean lo correctos desde el primer momento en el que obtenemos el diagn stico.

2 Sabemos que nos van a poner trabas, pero tenemos derecho a ello y habr que solicitar que el informe sea ejemplo de informe es orientativo y debiera constar de los siguientes apartados: 1. Datos de identificaci n Se acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir subtitulado. Los datos m nimos son:Nombre completo del ni oFecha de nacimientoDomicilioCursoCentro escolar Fecha de consultaSolicitado por reas evaluadas 2. Motivo de consultaSe anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el InformeEjemplo: Derivado por el colegio para evaluaci n (se anota lo que corresponda) por presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atenci n y concentraci n Antecedentes relevantesSe sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relaci n con el proceso de evaluaci n.

3 Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar, historia psiqui trica del paciente y familiar, anotar qui n proporciona la informaci nEjemplo Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican embarazo de alto riesgo por hipertensi n arterial y problemas tiro deos de la madre durante la gestaci n. Parto normal de t rmino, desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas. Asistencia a jard n infantil con rendimientos normales.

4 Las dificultades coinciden con el inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en lectoescritura (padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivaci n y dificultades de concentraci n. Problemas en h bitos de estudio Intervenciones anterioresEn este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones realizadas en relaci n al motivo de se realiza evaluaci n psicom trica en junio del a o xxxx, con los siguientes resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con rendimientos interescalares heterog neos.

5 Desarrollo psicomotor normal. Indicadores emocionales normales 3. Exploraci n del estado mentalEn este punto, mediante la observaci n-entrevista del ni o, se estudia su orientaci n temporal y espacial, actitud, atenci n, memoria, tics,.. Adem s de su higiene, humor y contenido del pensamiento (lenguaje, articulaci n, etc)4. Pruebas aplicadas o Psicodiagn stico.(La inclusi n de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo)En este punto se hace un listado de los instrumentos diagn sticos utilizados. La finalidad de consignar esta informaci n es evitar la repetici n de pruebas (hay pruebas que invalidan los resultados si han sido aplicadas recientemente).

6 Puede darse el caso de que las pruebas hayan sido realizadas por el orientador del Conducta del ni o durante el examenSe debe anotar toda la informaci n recogida en torno a la observaci n de la actitud del ni o durante el examen: colaborador, motivado, indiferente ante los resultados, ansioso, nivel de tolerancia a la frustraci n, requerimientos de ayuda adicional, tipo de ayuda que se le proporcion , estilo de trabajo, interferencias en el rendimiento (emocionales, d ficits sensoriales o de otro tipo) nivel de atenci n y concentraci n, umbral de fatiga, etc. punto es importante ya que permite ponderar los resultados de las pruebas y del diagn stico.

7 Su rendimiento se vio interferido que permite hipotetizar que su potencial puede ser mayor que el expresado por el ni o en las pruebas 5. Conclusiones y Diagn sticoEn este punto se anotan los resultados del proceso de evaluaci n, ya sea s lo en forma descriptiva o bien con el diagn stico con las respectivas especificaciones si corresponde. Conviene usar una forma directa, clara y precisa. Se sugiere personalizar, comenzando con el nombre del ni o:Ejemplo: De acuerdo al resultado de la evaluaci n, Juan Carlos presenta dificultades espec ficas en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren significativamente su rendimiento continuaci n se enumeran las caracter sticas m s sobresalientes del este punto se puede integrar la informaci n proporcionada por otros profesionales en las interconsultas (si fuera pertinente) 6.

8 Sugerencias o Plan Este punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y el colegio. Debiera incluir dos apartados:Sugerencias para la familia:En este punto el profesional debe indicar cu l es el tratamiento que conviene al ni o, considerando las posibilidades y recursos con que cuenta la familia. (Terapia, rehabilitaci n, recomendaci n de cambio de colegio, apoyo pedag gico, evaluaci n diferencial, formas de apoyo, etc.)Sugerencias para el profesorado:El profesional debe indicar cu l es el tratamiento que conviene al ni o en el mbito escolar indicando pautas de actuaci n al profesor para reconducir y controlar los s ntomas que presenta el TDAH dentro del entorno ObservacionesSe se alar n recomendaciones para pr ximas citas y otros aspectos que se consideren oportunos.

9 Nombre y firma